┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Целевой инструктаж провел │ Целевой инструктаж получил │
├─────────┬──────────────────────┼─────────────┬────────────────────────┤
│Работник,│ ___________________ │Ответственный│ __________________ │
│выдавший │ (фамилия, инициалы) │руководитель │ (фамилия, инициалы) │
│наряд │ _____________ │работ │ _______________ │
│ │ (подпись) │(производи- │ (подпись) │
│ │ │тель работ, │ │
│ │ │наблюдающий) │ │
└─────────┴──────────────────────┴─────────────┴────────────────────────┘