┌─────────────────────────────┬───────────┬─────────────────────────────┐
│ Разрешение на подготовку │Дата, время│ Подпись работника, │
│ рабочих мест и на допуск к │ │ получившего разрешение на │
│ выполнению работ выдал │ │подготовку рабочих мест и на │
│ (должность, фамилия или │ │ допуск к выполнению работ │
│ подпись) │ │ │
├─────────────────────────────┼───────────┼─────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├─────────────────────────────┼───────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────────────────────┴───────────┴─────────────────────────────┘
Оборотная сторона наряда (стр. 2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ______________
____________________________________________________________________
Допускающий ________________________________________________________
(подпись)
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий) ______________________________
(подпись)