┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ Целевой инструктаж провел │ Целевой инструктаж получил │
├────────┬────────────────────────┼────────────┬────────────────────────┤
│Допуска-│ _________________ │Ответствен- │ _________________ │
│ющий │ (фамилия, инициалы) │ный │ (фамилия, инициалы) │
│ │ _______________ │руководи- │ _____________ │
│ │ (подпись) │тель, │ (подпись) │
│ │ │производи- │ │
│ │ │тель работ │ _________________ │
│ │ │(наблюдаю- │ │
│ │ │щий), члены │ │
│ │ │бригады │ │
└────────┴────────────────────────┴────────────┴────────────────────────┘