┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ Бригада получила целевой инструктаж и допущена │ Работа закончена, │
│ на подготовленное рабочее место │ бригада удалена │
├───────────────┬──────────┬─────────────────────┼──────────┬───────────┤
│ Наименование │ Дата, │ Подписи (подпись) │ Дата, │ Подпись │
│рабочего места │ время │ (фамилия, инициалы) │ время │производи- │
│ │ ├───────────┬─────────┤ │теля работ │
│ │ │допускающе-│произво- │ │(наблюдаю- │
│ │ │ го │ дителя │ │ щего) │
│ │ │ │ работ │ │ (подпись) │
│ │ │ │(наблюда-│ │ (фамилия, │
│ │ │ │ ющего) │ │ инициалы) │
├───────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┘