┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ Целевой инструктаж провел │ Целевой инструктаж получил │
├────────────┬────────────────────┼─────────┬───────────────────────────┤
│Ответствен- │ __________________ │Члены │ _________________ │
│ный │(фамилия, инициалы) │бригады │ (фамилия, инициалы) │
│руководитель│ ______________ │ │ _______________ │
│(производи- │ (подпись) │ │ (подпись) │
│тель работ, │ │ │ │
│наблюдающий)│ │ │ _________________ │
└────────────┴────────────────────┴─────────┴───────────────────────────┘