Отравления суррогатами алкоголя
Суррогаты алкоголя подразделяют на две категории:
1) препараты, приготовленные на основе этилового спирта и содержащие различные примеси;
2) препараты, не содержащие этилового спирта и представляющие собой другие одноатомные или многоатомные спирты. Токсическая опасность последних значительно выше («ложные суррогаты»).
Среди препаратов первой категории наибольшее распространение имеют:
1) гидролизный и сульфитный спирты, представляющие собой этиловый спирт, полученный из древесины путем гидролиза;
2) денатурат – технический спирт с незначительной примесью метилового спирта и альдегидов;
3) одеколоны и лосьоны – распространенные косметические средства, содержащие до 60% этилового спирта, эфирные масла и прочие примеси;
4) клей БФ, основой которого являются фенольно-формальдегидная смола и поливинилацеталь, растворенные в этиловом спирте, ацетоне;
5) политура – технический этиловый спирт с содержанием ацетона, бутилового и амилового спиртов;
6) «нигрозин» – морилка для дерева, содержащая этиловый алкоголь и красящие вещества, вызывающие интенсивное и длительное прокрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в синий цвет. В токсическом отношении не опасна, однако это отравление необходимо дифференцировать от метгемоглобинемии. Клиническое течение благоприятное.
Все перечисленные вещества при приеме внутрь вызывают клиническую картину алкогольной интоксикации. Лечение то же, что и при отравлении этиловым алкоголем.
К суррогатам алкоголя второй категории относятся метиловый спирт и этиленгликоль. Выделяют острое отравление метиловым спиртом (метанол, древесный спирт).
Метанол быстро всасывается в желудке и тонком кишечнике. Метаболизируется в основном в печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы до образования формальдегида и муравьиной кислоты, которые обусловливают высокую токсичность метанола. Окисление метанола протекает значительно медленнее, чем этилового спирта. Метанол и его метаболиты выводятся почками, а часть (15%) – в неизмененном виде через легкие.
Токсическое действие связано с угнетением ЦНС, развитием тяжелого метаболического ацидоза, поражением сетчатки глаза и развитием дистрофии зрительного нерва. Летальная доза при приеме внутрь 100 мл (без предварительного приема этанола). Токсическая концентрация в крови 200 мг/л, смертельная – более 800 мг/л. Клиническая картина интоксикации. Опьянение выражено слабо, тошнота, недомогание. В течение 1-2 суток нарастают симптомы интоксикации: рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боли в икроножных мышцах, неясность видения, мелькание «мушек» перед глазами, диплопия, слепота, отмечаются мидриаз и ослабленная реакция зрачков на свет. Сознание спутано, возможно развитие психомоторного возбуждения.
Нередко развиваются судороги, кома, гипертонус мышц конечностей, ригидность затылочных мышц. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированы, с цианотичным оттенком. Тахикардия с последующим замедлением и нарушением ритма сердца. Артериальное давление сначала повышено, затем падает. Острая сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральными нарушениями дыхания.
Этиленгликоль относится к дигидроксильным высшим спиртам и входит в состав антифриза, или «тормозной жидкости». Он быстро всасывается в желудке и кишечнике. Выделяется в неизмененном виде почками (20-30%), около 60% окисляется в печени под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелевоуксусной кислоты и пр.
Различают три периода интоксикации:
1) начальный - продолжается до 12 ч, при этом преобладают симптомы поражения ЦНС по типу алкогольного опьянения;
2) нейротоксический – прогрессируют симптомы поражения ЦНС и присоединяются нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы;
3) нефротоксический – на 2-5-е сутки в клинической картине интоксикации преобладают симптомы поражения печени и почек,
Отравления лекарственными препаратами
Широкое применение лекарственных средств в современной практической медицине создает условия для возникновения острых отравлений в результате их неправильного использования в целях самолечения и суицидальных попыток.
Острые отравления лекарствами занимают ведущее место среди бытовых интоксикаций химической этиологии в большинстве стран мира.
Основную группу лекарственных средств, вызывающих наибольшее количество отравлений, составляют различные препараты психотропного действия, в частности барбитураты. В последние годы заметно увеличивается удельный вес отравлений новыми препаратами, обладающими снотворным и седативным эффектом: ноксироном, аминазином, мепробаматом, лимбриумом и пр. Кроме того, значительную группу больных составляют отравившиеся наркотиками, салицилатами и антидепрессантами. К препаратам барбитуровой кислоты относятся: барбитураты длительного действия (8-12 ч) - фенобарбитал (люминал); среднего действия (6-8 ч) – барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал), амитал-натрий (барбамил); короткого действия (4 -6 ч) – этаминал-натрий (нембутал). Кроме того, барбитураты содержатся в следующих лекарственных препаратах: тардил, белласпон, порошки Серейского, веродон, бромитал, андипал, дипасалин, камфатал и пр.
Барбитураты являются производными барбитуровой кислоты - продукта конденсации молоновой кислоты и мочевины. Структурная формула:
Если сама барбитуровая кислота снотворным действием не обладает, то ее производные, получаемые путем замещения атомов углерода в положении 5 на различные органические радикалы, являются широко известными снотворными средствами. Из многих сотен синтезированных препаратов чаще других применяются в медицинской практике около 30 под 162 торговыми названиями.
Агрегатное состояние барбитуратов — белые или желтые кристаллы, мало растворимые в воде и хорошо растворимые в жирах. Большей растворимостью в воде и меньшей в жирах обладают натриевые соли барбитуратов.
Все барбитураты являются слабыми кислотами с константой диссоциации (рКа) от 7,2 до 8,0 (при физиологических условиях).
Барбитураты легко всасываются в пищеварительном тракте (желудок и тонкая кишка) способом пассивной диффузии, причем этот процесс значительно ускоряется в присутствии алкоголя. Наивысшая концентрация в плазме достигается для барбитала через 4-8 ч, фенобарбитала - через 12-18 ч. Ослабление перистальтики кишечника в глубоком коматозном состоянии может задержать пребывание лекарственных форм барбитуратов в желудке до нескольких суток.
Барбитураты распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, однако их концентрация может быть различной в зависимости от нескольких факторов: жирорастворимости, степени связи с белками, степени ионизации молекул, интенсивности кровотока в тканях и пр. К естественным процессам детоксикации при отравлении барбитуратами относятся: 1) перераспределение препаратов в организме в связи со степенью связи с жирами и белками; 2) метаболические превращения в печени в менее активные и неактивные вещества; 3) выделение препаратов и их метаболитов с мочой; 4) развитие острой или хронической толерантности к препаратам у данного человека. Связь барбитуратов с белками плазмы в количественном отношении представляется в следующем виде: амитал-натрий – 50-60%; этаминал-натрий –
50 -55%; фенобарбитал – 15%; барбитал – 5%.
Свободная фракция барбитуратов в основном определяет физиологическую активность препарата. Гипопротеинемия, нарушение КЩС в сторону ацидоза, гипотермия тела ведут к увеличению активной фракции барбитуратов, что усиливает их токсический эффект. Чем меньше связь барбитуратов с белками плазмы, тем в большей степени они выделяются с мочой в неизмененном виде.
Повторное поступление барбитуратов в организм вызывает развитие толерантности к ним, а не кумуляцию, что зависит от стимуляции активности микросомальных ферментов печени и снижения чувствительности со стороны ЦНС. Смертельной дозой барбитуратов считается одномоментный прием внутрь около 10 лечебных разовых доз каждого из препаратов или их смеси с большими индивидуальными различиями (фенобарбитал – 2,0 г, этаминал-натрий – 1,0 г).
Барбитураты принадлежат к обширной группе лекарственных препаратов снотворного действия, обладающих способностью избирательного токсического воздействия на ЦНС, которое приводит к угнетению всех ее основных функций. Патогенез этого токсического процесса подробно рассмотрен в главе 5.
Особенности диагностики
В клинической картине острых отравлений барбитуратами и другими снотворными и седативными средствами выделено 4 ведущих клинических синдрома:
1) коматозные состояния и другие неврологические расстройства; 2) нарушения дыхания; 3) нарушения функции сердечно-сосудистой системы; 4) трофические расстройства и нарушения функции почек.
Для коматозных состояний, вызванных угнетающим действием этих препаратов на функцию ЦНС, характерна определенная стадийность, когда последовательно развиваются явления оглушения и сопорозного глубокого сна (I стадия отравления), поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет (II стадия отравления) и, наконец, глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (III стадия отравления), протекающая наиболее тяжело, с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения. Обращают на себя внимание заметная динамика неврологических симптомов интоксикации и отсутствие стойкой очаговой симптоматики, что в какой-то мере помогает отличать эти состояния от ком, вызванных нарушением мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмой.
Выяснения количественного содержания барбитуратов в крови методом спектрофотометрии позволяет отметить определенную зависимость развития коматозного состояния от уровня этих препаратов в крови. Так, поверхностная кома (II стадия отравления) наблюдается при содержании нембутала в крови примерно 0,1 г/л, барбамила — около 0,3 г/л, а фенобарбитала — более 0,4 г/л. Концентрация барбитуратов в спинномозговой жидкости примерно соответствует их содержанию в крови, а в моче значительно выше, но не зависит от глубины коматозного состояния. Таким образом, количественное определение барбитуратов значительно облегчает дифференциальную диагностику отравлений при коме неясной этиологии.
Нарушения внешнего дыхания являются наиболее частыми и грозными осложнениями коматозных состояний. Они отмечаются у 11% больных с данной патологией и требуют незамедлительного проведения дыхательной реанимации.
Аспирационно-обтурационная форма нарушений дыхания вызвана явлениями механической асфиксии вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при неправильном проведении промывания желудка в коматозном состоянии. Центральная форма нарушений дыхания проявляется в виде центральной гиповентиляции при свободной или восстановленной проходимости дыхательных путей и вызывается прямым угнетающим действием токсической дозы барбитуратов и других снотворных средств на продолговатый мозг. Наиболее длительные и тяжелые расстройства дыхания отмечаются при одновременном сочетании обтурационных и центральных дыхательных нарушений. Обращает на себя внимание явное преобладание центральной и смешанной форм нарушений дыхания при глубоком коматозном состоянии и обтурационной формы - в стадии поверхностной комы, в основном за счет развития выраженной бронхореи.
Отравления веществами прижигающего действия
Острые отравления веществами прижигающего действия являются одним из наиболее распространенных видов острых бытовых интоксикаций. Эта патология обусловлена в основном воздействием следующих веществ:
1) органических кислот – уксусной, щавелевой и пр.;
2) неорганических кислот – соляной, серной, азотной и пр.;
3) щелочей – нашатырного спирта, едкого натра (каустическая сода), едкого кали и пр.;
4) окислителей – перекиси водорода, перманганата калия.
Отравления уксусной эссенцией. Уксусная кислота широко применяется в кожевенной и текстильной промышленности; служит исходным продуктом в производстве некоторых органических красителей, пластических масс, гербицидов, химических реактивов, душистых веществ, лекарственных средств; используется как растворитель различных органических соединений – для приготовления буферных растворов.
Самое широкое распространение уксусная кислота получила в быту в качестве пищевого продукта, выпускаемого пищевой промышленностью в виде уксусной эссенции (80% уксусной кислоты) и столового уксуса (9%-ный водный раствор уксусной кислоты). Используется как приправа к пище и для консервирования мясных, рыбных и растительных продуктов.
Уксусная кислота – бесцветная жидкость с характерным резким запахом. Смешивается во всех отношениях с водой, спиртом, эфиром, хлороформом и другими органическими растворителями. Относится к слабодиссоциирующим кислотам, степень диссоциации ее 0,0130 (для 0,1-нормального раствора соляной кислоты 0,914). По сравнению с соляной кислотой степень диссоциации уксусной кислоты в эквимолекулярном растворе в 70 раз меньше. Молекулярная электропроводность уксусной кислоты в 300 раз меньше, чем соляной. Указанные свойства в значительной мере определяют основную токсикологическую особенность уксусной кислоты – наличие выраженного резорбтивного эффекта.
Основной путь поступления уксусной кислоты в организм – через рот. Существует возможность попадания через дыхательные пути, кожные покровы – при наложении повязок, смоченных концентрированными растворами. Уксусная кислота обладает растворяющим действием на липоиды, в связи с чем легко проникает в клетки целой молекулой, внутри клеток подвергается диссоциации с образованием кислых ионов. Токсичность прямо пропорциональна концентрации уксусной кислоты, поступившей в организм. Смертельная доза уксусной эссенции около 50 мл.
Особенность патогенеза этих отравлений – развитие ожоговой болезни химической этиологии вследствие местного прижигающего действия уксусной эссенции на ткани и ее общего резорбтивного действия. Повреждение тканей обусловлено нарушением клеточных мембран в результате растворения липидов, составляющих их основную структурную единицу. Образование кислых радикалов стимулирует перекисное окисление липидов мембран и усугубляет процесс разрушения клеток.
Прижигающее действие в наибольшей степени проявляется в области желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наиболее поражаемыми участками пищеварительного тракта являются полость рта, глотка, пищевод в грудном отделе и в нижней его трети, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов.
Анализ тяжелых отравлений, закончившихся летальным исходом, показал, что в 53,7% случаев имеет место поражение пищевода, желудка, тонкого кишечника, в 38% – пищевода и желудка. Некроз может захватывать не только слизистую оболочку, но и всю толщу подслизистого и мышечного слоев. Химический ожог дыхательных путей наиболее часто возникает при ингаляции концентрированных паров, при поперхивании в момент приема или во время рвоты и аспирации кислого содержимого желудка с последующим развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и легких.
Разрушение клеточных мембран слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и клеточных мембран сосудистой стенки приводит к прогрессирующему уменьшению массы циркулирующей крови из-за потери ее жидкой части и развитию абсолютной гиповолемии, являющейся постоянным звеном в возникновении экзотоксического шока при данной патологии.
Резкая гиперемия обожженной слизистой оболочки желудка и кишечника способствует быстрому проникновению уксусной эссенции в кровеносное русло. Скорость резорбции зависит от степени тяжести и протяженности ожога. При более поверхностных и обширных ожогах резорбтивное действие более длительное. Продолжительность резорбтивной фазы и ее интенсивность можно определить по соотношению рН крови в воротной и периферической венах. В норме эта разница составляет 0,07 - 0,08, а при отравлениях уксусной эссенцией она может быть в 10 раз больше. Интенсивность всасывания кислотных ионов тем выше, чем больше концентрация уксусной кислоты. Длительность резорбции составляет от 2 до 6 ч, при этом период интенсивной резорбции продолжается до 30 мин. При увеличении концентрации кислоты длительность периода резорбции уменьшается. Всасывание ее вызывает тяжелые нарушения КЩС крови по типу суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, которые обусловлены участием экзогенных факторов — кислотных ионов и эндогенных факторов — недоокисленных продуктов метаболизма, образующихся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнениях. Следствием резорбции является гемолиз эритроцитов. Недиссоциированная молекула уксусной кислоты является главным гемолитическим агентом.
В кинетике гемолиза выделяются 3 этапа.
Первый этап – контакт поверхности эритроцита и гемолизина, подавляющий избирательную проницаемость и активный транспорт веществ в оболочке и проникающий внутрь структуры клетки.
Второй этап – разрушение внутренней структуры эритроцита. При этом низкомолекулярная фракция покидает эритроцит по градиенту осмотической концентрации, а крупные, главным образом белковые, молекулы, высвобождаясь из упорядоченных структур, оказываются задержанными внутри клетки, так как оболочка остается для них непроницаемой. Вследствие этого содержимое клетки становится гипертоничным по отношению к среде и внутрь начинает поступать вода, оболочка растягивается до тех пор, пока не будет преодолено механическое сопротивление оболочки осмотическим давлением изнутри.
Третий этап – разрыв клеточной оболочки (обратимый или необратимый в зависимости от особенностей воздействия гемолизина на оболочку) и выброс из клетки крупномолекулярной фракции вплоть до уравновешивания осмотического давления между «тканью» эритроцитов и окружающей средой.
Кислотный гемолиз можно предотвратить помещением клеток в гипертоническую среду. При действии уксусной эссенции первый этап процесса гемолиза практически отсутствует, поскольку уксусная кислота представляет собой свободно проникающее гемолитическое вещество.
В присутствии уксусной кислоты гемоглобин расщепляется на глобин и гем, а последний окисляется до гемина. Гемоглобин, ионы железа и особенно теминовые соединения обладают свойством ускорять разложение гидроперекисей с образованием свободных радикалов, способных к активации новых цепей окисления. Гемоглобин в 100 раз активнее ионов двухвалентного железа. Гемоглобиновый катализ является бесферментным и не поддается ингибиции. Этот процесс в значительной мере способствует разрушению (разрыву) клеточных мембран,
Тяжелые отравления уксусной эссенцией сопровождаются выраженными изменениями реологических свойств крови, которые позволяют косвенно судить о нарушении кровотока в области микроциркуляторного русла при данной патологии, что в значительной степени зависит от тяжести гемолиза.
Гемолиз эритроцитов является одним из ведущих пусковых моментов в развитии синдрома токсической коагулопатии. При отравлении уксусной эссенцией отчетливо прослеживаются все три периода данного синдрома. Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов обусловливают выброс большого количества тромбопластического материала и образование I стадии токсической коагулопатии – стадии гиперкоагуляции.
Транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза, нарушения микроциркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек, а также повреждение базальной мембраны вплоть до разрыва дистальных канальцев вызывают поражение почек, которое имеет патоморфологическую картину острого гемоглобинурийного нефроза.
Совместное влияние двух основных патологических процессов – внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока с выраженными расстройствами микроциркуляции, с явлениями токсической коагулопатии, приводит к развитию поражения печени в виде очаговых некрозов (инфарктов) с нарушением ее основных функций.
Таким образом, при приеме уксусной эссенции развивается ожоговая болезнь химической этиологии в результате местного деструктивного воздействия этого вещества на ткани и ее резорбтивного действия как гемолитического яда.
Особенности диагностики
Ведущее место в клинической картине острого периода (1 – 5 сут) при отравлении уксусной кислотой занимает боль в полости рта, глотке и пищеводе. Боли часто отдают в спину и усиливаются при каждом глотательном или рвотном движении. Часто рвота бывает многократной и является результатом раздражения блуждающего нерва. Во время рвоты обычно происходит задержка дыхания с последующим глубоким вдохом, в момент которого могут быть аспирированы рвотные массы, содержащие кислоту. Явления дисфагии связаны с отеком пищевода и его резкой болезненностью. Больных беспокоит мучительная жажда. Прием уксусной эссенции в состоянии выраженного алкогольного опьянения сопровождается ослаблением болевого синдрома в связи с наркотическим действием этилового алкоголя.
Ожог желудка вызывает боли в эпигастральной области, часто иррадиирующие в спину. Глубокие ожоги желудка сопровождаются явлениями реактивного перитонита, в наибольшей степени проявляющимися при сопутствующем ожоге кишечника, и могут давать картину острого живота. При этом первичной перфорации стенки пищеварительного тракта обычно не наблюдается. Ожоги кишечника нередко сопровождаются его парезом. Необходимо учитывать также возможность реактивного панкреатита, который не всегда легко распознать без соответствующего лабораторного исследования мочи и крови на амилазу.
При тяжелых отравлениях прижигающими ядами нарушается секреторная функция желудка. Снижается кислотообразующая функция, угнетается образование пепсина