Анализ заболеваемости по факторам риска.

На предшествующих этапах РЭА изучалась заболеваемость всего обслуживаемого контингента в целом, при этом выявляются наиболее общие закономерности эпидемического процесса, что в большинстве случаев явно недостаточно для выявления «факторов риска» - т.е. конкретных социальных и природных условий, определяющих риск заражения и риск заболевания людей.

Выявление факторов риска тесно связано с изучением заболеваемости различных групп населения, при сравнении которых уточняются первоначальные, возникают и статистически испытываются новые гипотезы о причинно – следственных связей с « факторами риска».

Данное направление РЭА подразделяется на два существенных и трудоемких этапа:

1. Анализ заболеваемости в группах населения , выделенных по эпидемиологическим признакам. Этот этап в себя включает анализ пространственной характеристики заболеваемости. Выявление территории риска и групп, коллективов риска.

2. Анализ по факторам риска, которое осуществляется для выявления конкретных причин и условий формирования эпидемического процесса и обоснования причинно – следственных связей между заболеваемостью и различными факторами риска с помощью статистических способов.

Работа эпидемиолога при осуществлении анализа заболеваемости в группах населения, выделенных по эпидемиологическим признакам состоит в применении тех же методик, что и при анализе совокупного населения проводится по следующему алгоритму:

1.Группировка исходного материала, которая проводится двумя способами:

Первый отражает только официальные рекомендации вышестоящих эпидемиологических учреждений и ЦЧУ РФ. При этом при большинстве инфекций группировочные принципы остаются постоянными – обязательно выделение возрастных, социально – бытовых и профессиональных групп и групп где проводились и не проводились противоэпидемические мероприятия ( чаще всего привитые и непривитые ). Хотя эти рекомендации и отражают накопленный эпидемиологический опыт, но они не могут учесть всего многообразия проявлений эпидемического процесса отдельных инфекций и всего накопленного опыта по « факторам риска».

К недостаткам такого официального подхода относится то, что процесс выявления особенностей течения эпидемического процесса предшествует процессу выработки первоначальных гипотез о «факторах риска». При этом эпидемиологически важные контингенты могут быть растворены среди других шаблонно выделенных групп. Следовательно они не будут выявлены, что в конечном итоге скажется на определении «факторов риска».

Избежать подобных ошибок помогает другой подход основанный на том, что эпидемиолог вначале ориентируется на знание механизма развития эпидемического процесса отдельных инфекций и знание местных эпидемически значимых условий труда и быта населения, выдвигает гипотезы о факторах риска и только затем соответствующим образом группирует материал. Другими словами проводится группировка по эпидемиологическим признакам, а это «факторы риска», представляющие природные и социальные условия труда, быта отдельных групп населения, определяющих риск заражения и заболевания людей.

Так для инфекций управляемых средствами иммунопрофилактики, при территориальном анализе заболеваемости следует провести группировку по административному признаку – город, район, поликлинический врачебный участок, т.к. данная группировка отражает качество проведения прививочной работы среди населения, проживающего на этих территориях. Различия заболеваемости на отдельных территориях во многом будут связано с разным качеством иммунопрофилактики.

В практической деятельности врач – эпидемиолог должен дополнять официальные рекомендации собственными данными, основанными на имеющихся у него гипотезах о «факторах риска».

Изучаются группировочные признаки в выявляемых территориальных, возрастных, профессиональных и других эпидемиологически значимых группах путем определения :

- среднеарифметических ( типовые) уровней заболеваемости и их доверительные границы различных контингентов в пределах выделенныхгрупп, последующее ранжирование показателей и расположение в порядке убывания риска возникновения заболевания;

- сравнения удельного веса по среднеарифметическим показателям в группе в сумме заболевших всего населения и отражение полученных данных в виде круговой диаграммы. Ранжирование групп по удельному весу заболевших и оценка значимости групп в формировании итоговых показателей заболеваемости совокупного населения;

- сопоставления данных полученных выше и определение групп имеющих наибольшую и наименьшую эпидемиологическую значимость. С учетом этих выводов определить участие отдельных контингентов в становлении показателей , характеризующих тенденцию заболеваемости совокупного населения с применением критерия Стъюдента ( t )

Наиболее удачным и наглядным методом для сопоставления данных распределения заболеваемости по отдельным микроучасткам, отличающимся по силе действия патогенного фактора, либо по условиям в котором происходит это действие является картографический метод. Картограммой называется графическое изображение эпидемиологических показателей, отраженных в виде диаграммных фигур, таблиц, сведенных по географическому принципу. Возможные критерии разделения территории при составлении картограмм могут быть объединены в следующие группы факторов:

- природные: особенности рельефа местности, климата, погоды, растительности, наличия природных очагов, повышенный радиоактивный фон и др.

- социальные: степень загрязнения воды, воздуха, почвы, социально – профессиональная структура населения, миграционные процессы, качество медицинского обслуживания и др.

- биологические особенности: особенности возрастного состава населения, иммунологическая структура населения, циркуляция различных видов возбудителей и др.

2. Производится анализ многолетней динамики заболеваемости в выделенных группах населения:

- оценка тенденции, которая в себя включает расчеты прогнозируемого уровня заболеваемости в группах и прогнозируемого удельного веса заболевших отдельных контингентов в общей сумме прогнозируемого числа заболевших среди всего населения.

Проведение последующего ранжирования групп по прогнозируемому уровню заболеваемости и удельному весу заболевших позволит определить прогностическую эпидемиологическую значимость изучаемых контингентов, оптимально отразив при этом данные в столбиковых и секторных диаграммах;

- сопоставление выводов основанных на оценке среднеарифметических величин и выводов основанных сравнении прогностических данных и разработка гипотез объясняющих причину их возможного различия

( совпадения).

- оценка цикличности производится путем анализа графического материала в каждой анализируемой группе, при этом определяется синхронизация подъемов и спадов заболеваемости в группах, выявляется за счет каких контингентов формируется периодичность в многолетней динамике заболеваемости совокупного населения.

3. Анализ годовой динамики заболеваемости в выделенных группах населения. Особенность данного этапа состоит в тщательном сопоставлении полученных данных с целью дальнейшего развития гипотез об эпидемиологически значимых группах населения.

При этом выявляются группы:

- в которых происходит формирование эпидемического варианта возбудителя;

- группа, где резервируется возбудитель в межэпидемический период.

В ходе анализа уточняется «время риска» формирования и распространения эпидемического варианта возбудителя, т.е величины и доли круглогодичной и сезонной заболеваемости в анализируемых группах.

При этом работа проводится по следующим направлениям:

- построение типовых кривых заболеваемости отдельных континентов и сравнительная межгрупповая оценка, а также последующая оценка вклада анализируемых отдельных групп в соответствующие показатели заболеваемости совокупного населения.

- определение сроков начала сезонных подъёмов за отдельные годы и определение очередности и интенсивности вовлечения в сезонный подъём изучаемых групп населения, контингентов и коллективов за изучаемый период;

- оценка особенностей многолетней динамики круглогодичной, сезонной и вспышечной заболеваемости.

4. Совокупная оценка полученных данных:

- дополнительная группировка и анализ данных;

- выделение групп риска формирования и распространения эпидемического варианта возбудителя, групп сохранения возбудителя в эпидемический период.

При эпидемиологической интерпретации полученных данных ориентировочно можно исходить из того, что к группам, резервирующим возбудитель в межэпидемический период, относятся те, которые имеют большое значение ( в абсолютном выражении ) верхнего предела круглогодичной заболеваемости, что говорит о большом удельном весе заболевших этих групп в межэпидемическом периоде. Группы риска формирования эпидемического варианта возбудителя отличатся более ранним сезонным подъёмом заболеваемости в сезонных период, и их можно характеризовать, как группы риска распространения эпидемического варианта возбудителя.

Выводы о группах риска, как правило уточняют гипотезы об эпидемиологической значимости контингентов, высказанные при анализе многолетней динамики заболеваемости отдельных групп населения.

5. Формирование гипотез о факторах риска, объясняющих выявленные закономерности проявлений эпидемического процесса в отдельных группах населения.

Собственно анализ заболеваемости по факторам рискапроводится как за отчетный период, так и за несколько предшествующих лет с определением средних показателей, характеризующих эпидемический процесс на данной территории или определенных контингентах в период эпидемического подъёма или в межэпидемический период.

По территории выделяются:

- территории с относительной высокой заболеваемостью по сравнению с другими и со среднерайонным показателем;

- территории с низкой заболеваемостью.

Группы риска среди различных контингентов:

1. Дети, посещающие детские ясли; 2. Дети, посещающие детские сады; 3. Всего по детским учреждениям; 3. Дети, не посещающие детские учреждения 0 – 2 лет; 4. Дети, не посещающие детские учреждения 3 – 6 лет; 5. Всего детей, не посещавших детские учреждения; 6. Школьники; 7. Всего детей; 8. Всего взрослых; 9. Рабочие и служащие промышленных предприятий; 10. Служащие; 11. Пищевики и приравненные к ним лица; 12. Работники детских учреждений; 13. Медицинские работники; 14. Учащиеся ВУЗов, техникумов, ПТУ; 15. Пенсионеры не работающие; 16. Прочие.

Статистические методы, используемые проверки гипотез о возможных причинно – следственных связях можно осуществлять с помощью методов ретроспективного и проспективного исследования.

При ретроспективном исследовании: анализируют структуру заболевших по отношению к тому или иному фактору риска, подсчитывают в экстенсивных показателях удельный вес того или иного фактора среди заболевших, сравнивают их между собой и на основе этого делают вероятное заключение о ведущем т.е. причинном факторе, вызвавшем заболеваемость.

При проспективном исследовании выдвинутую гипотезу проверяют путем сопоставления частоты встречаемости фактора риска среди заболевших и незаболевших – контрольная группа.

Для статистической проверки используют:

1. Вычисление коэффициента линейной парной корреляции – метод выявляет наличие связи между двумя явлениями, представленными двумя динамическими рядами показателей- методикиподсчета коэффициентов корреляции рядов, рангов Спирмена. Например, необходимо выявить охват иммуноглобулинопрофилактикой населения на заболеваемость вирусным гепатитом «А» в N районе за ……….. годы.

2. Метод вычисления коэффициента регрессии. Данная методика позволяет определить, на сколько изменяется один из признаков при изменении другого. Например, при увеличении охвата населения гамма – глобулинопрофилактикой на 1 % заболеваемость вирусным гепатитом «А» снижается на …%₀₀₀.

3. Вычисление коэффициента ассоциации Пирсона, Юла. Коэффициент ассоциации ( Q ) применяется для определения связи ( корреляции ) между двумя явлениями в случае альтернативной вариации ( заболел - не заболел; было обострение процесса – не было и т.д. ). Пример, вычислить коэффициент ассоциации и оценить силу связи инвазированностью гельминтами детей и частотой перехода острой дизентерии в затяжную. Ответ: имеется прямая сильная связь ( т.е. инвазированность гельминтами способствует переходу острой дизентерии в затяжную).

4. Методика расчета критерия соответствия ( Хи-квадрат). Критерий соответствия предложен Пирсоном для проверки предположения о наличии ( отсутствия ) связи между явлениями. Показатель соответствия показывает, существенна или не существенна разность между числами, полученными в процессе статистического исследования, и теоретически вычисленными ( ожидаемыми ) на основе предположения об отсутствии связи между явлениями ( на основе так называемой нулевой гипотезы ). Пример: установить, влияет ли вакцинация на уровень заболеваемости гриппом.

Для углубленного проведения изучения эпидемического процесса, как сложного многофакторного комплекса желательно использовать методы многомерного статистического анализа: многомерный корреляционно – регрессионный анализ, канонический анализ, факторный анализ, метод главных компонент, дисперсионный анализ, дискриминантный анализ, кластерный анализ и др.

Исходя из изложенного при интерпретации полученных данных возникает возможность получения объективных выводов о проблемах инфекционной патологии на обслуживаемой территории и формулированию и определению задач по противоэпидемическому облуживанию населения на данной территории.

 

3.Оперативный эпидемиологический анализ и алгоритм его проведения.

 

Оперативный эпидемиологический анализ ( ОЭА ) – это изучение эпидемиологической ситуации на определенной территории, осуществляемое в ходе её развития, с целью постановки эпидемиологического диагноза и принятия оперативного решения по управлению эпидемическим процессом.

Очень важным элементом описывающим количественную сторону эпидемического процесса являются показатели очаговости, описывающие группу очагов однородных инфекций:

1. динамика возникновения очагов по времени;

2.средняя длительность существавния очага;

3. коэффициент очагововости;

4. интенсивность заболеваемости в очагах;

5. показатель зараженности;

6. среднее число заносов инфекции на один очаг.

Сущность ОЭА заключается в сопоставлении фактической заболеваемости с её контрольными уровнями, на основании чего эпидемиологическая ситуация на данной территории оценивается как благополучная, угрожаемая или неблагополучная.

В настоящее время предложено несколько вариантов расчета контрольного уровня ( КУ ) заболеваемости, из них наибольшее распространение и признание получили:

- метод Вальда;

- метод доверительных границ колебаний генеральных средних;

- метод колебаний доверительных границ медианы.

Все математические методы слежения за уровнем заболеваемости имеют свои положительные и отрицательные стороны.

Общими этапами по выполнению ОЭА являются:

1. Использование для ОЭА данных заболеваемости, зарегистрированных попервичным диагнозам. Использование первичных диагнозов обусловлено тем, что добавление уточненных, изменённых и вторичных диагнозов приведет к снижению чувствительности ОЭА и повышению КУ заболеваемости за счет включения ТВ анализ атипичных, стертых случаев заболеваний, проходивших первоначально под другими диагнозами.

2. Предварительный анализ многолетней динамики заболеваемости. Для этой цели используются данные ретроспективного анализа соответствующей инфекцией. Выделяют три типа изменений в многолетней динамике заболеваемости:

- трендовые изменения под влиянием относительно постоянно действующих факторов на протяжении длительного времени факторов;

- циклические изменения, вызванные действием факторов, периодически повторяющихся во времени с определенным периодом колебаний;

- апериодические колебания, детерминированные случайным распределением факторов эпидемического процесса.

3. Исключение их анализа случаев заболеваний, зарегистрированных во время вспышек с числом заболевших 5 и более.

С целью нивелирования негативного влияния на результаты анализа трендовых изменений заболеваемости для ОЭА следует использовать данные заболеваемости за период, наименее удаленный во времени от даты проведения исследований. Для исключения отрицательного воздействия на ход исследований циклических изменений уровня заболеваемости при анализе необходимо использовать данные лишь тех лет, которые соответствуют фазе колебания в анализируемом году. С целью устранения наиболее весомых апериодических изменений из анализа исключаются данные заболеваемости, зарегистрированных во время вспышек. с числом заболевших более 5 человек.

Оперативный эпидемиологический анализ по методу Вальда – это простой и наиболее широко используемый метод в практике. Однако он имеет невысокую диагностическую чувствительность; он основан на исходном предположении о том, что внутримесячное распределение заболеваний имеет равномерный, почти линейный характер. это не позволяет применять метод Вальда для слежения за эпидемиологически управляемыми инфекциями с небольшой интенсивностью заболеваемости в течении месяца или имеющими ярко выраженную сезонность, а также на небольших территориях или при малой численности населения.

Сущность метода Вальда состоит в том, что фактическая заболеваемость ежедневно в течении месяца суммируется , а полученная сумма сравнивается с верхней границей доверительного интервала сумм заболеваний одноименного месяца за предшествующие 5 и более лет.

ОЭА по методу Вальда состоит из следующих этапов:

1. Вычисление верхней границы доверительного интервала среднемесячного числа заболеваний каждого месяца. Основой расчетов является среднемесячное абсолютное число заболеваний, которое находят как среднеарифметическую абсолютного числа заболеваний одноименных месяцев за 5 лет

а_ср.= ∑ А/5, затем по таблице «значения поправочного коэффициента ŕ для расчета верхней границы (В) доверительного интервала среднемесячного числа заболеваний» находят поправочный коэффициент ŕ, соответствующий найденной сумме ∑ А. Верхнюю границу доверительного интервала среднемесячного числа заболеваний (В) вычисляют по формуле: В = а_ср/ ŕ.

2. Определение контрольного уровня заболеваемости каждого месяца. В случаях, когда В меньше 25, соответствующий ему контрольный уровень (КУ) находят по справочной таблице «значение контрольных уровней заболеваемости (КУ) при верхней границе доверительного интервала среднемесячного числа заболеваний (В) менее 25. Если В превышает 25,99, то тогда КУ вычисляют по формуле