Восприимчивость людей к туберкулезу всеобщая и весьма выражена. Она зависит от генетических и фенотипических факторов, от степени резистентности, связанной с воздействием внешних факторов – недоедание, неполноценнсоть питания, алкоголизм, наркомания и внутренних – диабет, хронические заболевания легких и бронхов и другие заболевания.
Восприимчивость подвержена половым и возрастным колебаниям. После периода пониженной сопротивляемости у детей до 2 лет, устойчивость повышается до 10 – 11 лет жизни, уступая затем вновь периоду пониженной сопротивляемости к туберкулезу ( пубертатный период ).
Наибольшее распространение форм туберкулеза наблюдается в юношеском и молодом возрастах. Относительная резистентность наблюдается у лиц зрелого возраста ( 30 – 50 лет ), уступая место старческому туберкулезу с его вялым течением и деструктивными формами.
Заболеваемость встречается чаще у мужчин.
У детей туберкулез является первичным и зависит от экзогенной инфекции, у взрослых туберкулез вторичный, в большинстве случаев его возникновение связано с активацией экзогенной инфекции, проникшей в организм много лет назад. Поскольку инфицированность взрослых ещё довольно велика 80 – 100 %, каждый имеет риск заболеть туберкулезом на протяжении жизни в результате действия факторов, снижающих сопротивляемость организма.
Иммунитет и аллергия при туберкулёзе. В месте первичной фиксации возбудителя возникает первичный туберкулезный аффект и в случае типичного течения в дальнейшем развивается первичный туберкулезный комплекс: очаги в месте внедрения микроба и в региональных лимфатических узлах, соединённых «дорожкой » лимфангоита ( очаг Гона ).
В допрививочное время первичный комплекс возникал в детском возрасте, сейчас он обнаруживается он обнаруживается у лиц 18 – 25 лет. Первичный комплекс чаще всего развивается бессимптомно, связан с поражением только лимфоузлов, вскоре подвергается рассасыванию, уплотнению и обезызствлению.
Первичное заражение при благоприятном исходе завершается формированием нестерильного иммунитета, который на протяжении дальнейшей жизни поддерживается латентной инфекцией.
При возникновении первичного комплекса в организме происходит иммунологическая и аллергическая перестройка, которая выявляется внутрикожной пробой Манту.
Первичный комплекс, поддерживающий это состояние, препятствует вторичному инфицированию. Однако приобретенный к туберкулезу иммунитет носит относительный характер и не защищает человека от массивных и повторно проникающих доз возбудителя.
Кох в своих исследованиях туберкулеза установил феномен, названный Пирке феноменом аллергии, который выражается в резком повышении чувствительности к продуктам жизнедеятельности микобактерий туберкулеза при подкожном, внутривенном, внутрикожном и др. введении.
Феномен аллергии присущ каждому организму, инфицированному микобактериями туберкулёза. Он проявляется через некоторый промежуток после внедрения микобактерий туберкулеза, что собственно можно выявить туберкулиновой пробой. Переход туберкулиновой реакции от отрицательной к положительной, так называемый « вираж » нередко у детей соответствует развитию острых процессов, часто локального характера. Закономерно, что изменения чувствительности к туберкулезу у ребенка, заразившегося туберкулезом, наступает значительно раньше, чем выявляются специфические морфологические изменения в органах.
В связи с этим систематический контроль за туберкулиновой аллергией у неинфицированных детей – выявление виражей, с помощью внутрикожной пробы Манту обеспечивает диагностику первичной туберкулёзной инфекции в наиболее ранние сроки.
Различают иммунитет приобретенный естественным путем, в результате заражения вирулентными микобактериями и иммунитет, приобретенный искусственно, с помощью вакцинации БЦЖ.
В основе приобретенного иммунитета лежит специфическая сенсибилизация Т-лимфоцитов, которые активизирует макрофаги в отношении микобактерий.
Специфическое повышение активности макрофагов ведет к значительному усилению барьерной функции воспаления и к более полному уничтожению или подавлению микобактерий в местах внедрения.
Сочетание врожденного и приобретенного иммунитета предохраняет подавляющее большинство людей от заболевания туберкулезом. Заболевание возникает лишь при ослаблении иммунитета.
Приобретенный иммунитет обнаруживается на протяжении всего времени, пока сохраняются живые микобактерии в организме. При естественном заражении вирулентными БК они персистируют практически пожизненно. В отличии от них микобактерии вакцинного штамма БЦЖ постепенно отмирают в организме, что ведет к ослаблению и потере вакцинного иммунитета, поэтому каждые 5 лет его необходимо возобновлять проводя ревакцинацию БЦЖ всем, кто не инфицирован туберкулезом.
Вторым важным компонентом иммунологической перестройки организма является развитие специфической аллергии, которая обнаруживается уже на 4 неделе после заражения. Туберкулезная аллергия, материальным субстратом которой является сенсибилизированные Т- лимфоциты носит клеточный характер и служит классическим образцом повышенной чувствительности замедленного типа. Наиболее простым меттодом выявления повышенной чувствительности является внутрикожная проба с туберкулином выраженность, которой корелирует с относительным содержанием сенсибилизированных к туберкулезу Т-лимфоцитов периферической крови.
Поскольку приобретенный иммунитет и аллергия к туберкулезу является двумя сторонами процесса инфицирования, то между выраженностью этих феноменов существует параллелизм, чем выше специфическая аллергия, тем напряженнее иммунитет и наоборот. Так, при иммунизации вакциной БЦЖ поствакцинальная аллергия, и поствакцинальный иммунитет развиваются параллельно. Именно поэтому в практике вакцинации БЦЖ о развитии иммунитета судят по возникновению туберкулиновой чувствительности, а угасание ее рассматривают, как показатель его снижения.
Иммунитет после введения вакцины БЦЖ возникает не сразу, в течение 2-4 недель продолжается инкубационный период, когда вакцинируемые лица сохраняют чувствительность к туберкулезной инфекции, как до вакцинации.
Инкубационный период при первичном инфицировании длится от нескольких недель до нескольких месяцев, в среднем 3 – 8 недель. Однако необходимо учитывать, что установить точный инкубационный период при инфекции, которая развивается медленно и клинические признаки при которой возникают не вдруг, а постепенно и медленно, просто невозможно.
Туберкулез распространен повсеместно и является серьёзной медико – социальной проблемой.
На каждый очаг туберкулеза заполняют « Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания » № 357/у.
Оценка состояния заболеваемости туберкулезом населения какой – либо территории проводится на основе анализа специальных эпидемиологических показателей, которые характеризуют и состояние борьбы с этим заболеванием.
К ним относятся:
1. Показатель инфицированности туберкулезом - выражается процентом лиц, имеющих положительную реакцию на туберкулин, при исключении ее связи с вакцинацией БЦЖ, из числа обследованных.
В настоящее время в большинстве развивающихся стран он достигает 50 – 90 %, что является неблагоприятным эпидемиологическим признаком. В большинстве развитых стран мира инфицированность с каждым годом снижается, все большее количество людей достигает зрелого возраста оставаясь неинфицированными.
Неинфицированные туберкулезом среди лиц призываемых на военную службу составляют из разных регионов до 50%. Инфицированность в Самарской области к 17 годам составляет 30%. По данным ВОЗ этот показатель должен быть равен 10% у взрослых и 1 % у детей.
Показатель заболеваемости туберкулезом определяется количеством вновь выявленных в течение данного года больных активным туберкулезом (заболевших впервые) на 100 000 населения.
Он относительно стабилен в юношеском возрасте (18-19 лет) и молодом (20--25 лет). В РФ заболеваемость на 100 000 человек составляет до 75 человек с тенденцией к возрастанию. На каждого больного ( в том числе и БОМЖ ) с впервые установленным диагнозом заполняют учетную форму 089Т/У-2003, которое направляют в ЦГСЭН.
Показатель болезненности туберкулезом определяется количеством больных активным туберкулезом стоящих на учете в конце года на 100 000 населения. В связи со значительным удлинением жизни больных туберкулезом болезненность во всех странах мира снижается медленно. Показатель болезненности в РФ составляет 180 человек на 100 000 населения, в Самарской области этот показатель равен 200.
Показатель пораженности туберкулезом представлен общим количеством больных, как стоящих на учете, так и тех, которые выявлены при сплошном обследовании населения или некоторой его части в процентах к общему числу обследованных. Таким образом, пораженность складывается из болезненности и вновь выявленных больных при сплошном обследовании населения.
Смертность - число умирающих от туберкулеза в течение года на 100 000 населения. Этот показатель в нашей стране составляет 12 на 100 000 населения. В нашей стране постепенно снижается смертность от туберкулеза в молодом и особенно детском возрасте.
Показатель бациллярности - определяется количеством бациллярных больных среди всех больных туберкулезом. В настоящее время он составляет несколько 30 %.
Размах колебаний сезонности первичного туберкулеза не поддаётся учету. Можно лишь сказать, что вероятность заражения резко увеличивается в конце зимы.
Отмечается высокая заболеваемость среди детей и взрослых. Максимальная заболеваемость наблюдается среди наименее обеспеченных слоев населения.
К контингентам « повышенного риска » заболеваний туберкулезом относятся:
- контактные с больным туберкулезом;
- больные хроническими легочными заболеваниями;
- больные с остаточными изменениями в легких и плевре;
- лица ведущие асоциальный образ жизни: алкоголики и наркоманы ;
- курильщики;
- больные сахарным диабетом;
- больные с заболеванием желудочно – кишечного тракта;
- больные страдающие хроническими психическими заболеваниями;
- лица, получавшие гормональную, рентгено- и радиотерапию;
- лица, имеющие производственные пылевые вредности;
- мигранты;
- лица, находящиеся в заключении.
Методами раннего выявления туберкулезом являются: рентгенологический ( флюорографический ), иммунологический и бактериологический.
Наиболее высокий уровень туберкулёзом отмечается в Хабаровском крае, Курганской, Омской, Саратовской областях, Калмыцкой, Тувинской, Якутских республиках.
Охват вакцинацией новорожденных в некоторых регионах достигает только лишь 90 %.
По критериям ВОЗ эпидемией признается ситуация, когда заболеваемость взрослого населения в государстве превышает 50 чел. на 100 000 населения. В РФ на сегодня эта цифра составляет 78.
Государственный санитарно – эпидемиологический надзор за туберкулезом состоит в:
- статистическое наблюдение за распространением туберкулеза: ведение обязательного учета, регистрацию и контроль за достоверностью результатов профилактических мероприятий, диагностику лечение и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом;
- подготовке совместно с фтизиатрической службой региональных программ по борьбе с туберкулезом;
- организации государственного учета и отчетности о прививках и контингентах, привитых против туберкулеза;
- оказании методической и консультативной помощи организациям здравоохранения в планировании прививок и туберкулиновых проб, определении потребности вакцины БЦЖ и туберкулина;
- действенном надзор за транспортированием, хранением и учетом вакцины БЦЖ и туберкулина;
- контроле за своевременностью проведения периодических профилактических медицинских осмотров граждан, своевременной госпитализацией бациллярных больных, проведением текущей дезинфекции в очагах туберкулеза, соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в медицинских противотуберкулезных организациях;
- подготовке совместно с противотуберкулезными организациями предложений о направлении документов в суд о госпитализации больных заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающих санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющихся от обследований в целях выявления и лечения туберкулеза;
- контроль за соблюдением правил допуска лиц к обслуживанию животных в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, проведением профилактического лечения животноводов и охраной труда работников животноводства, выполнением обязательных профилактических мероприятий в хозяйствах и на фермах.
В России профилактические и противоэпидемические мероприятия по борьбе с туберкулезом осуществляются сетью специальных противотуберкулезных диспансеров, которые работают совместно с государственной санитарно – эпидемиологической службой и ветеринарной службой.
Наиболее важным профилактическим мероприятием в разделе борьбы с туберкулезом нужно считать ранее выявление больных, которое обеспечивается в первую очередь активным обследованием всего населения, выполняемым врачами всех специальностей независимо от специальностей и форм собственности.
Выявление туберкулезной инфекции основано на систематических обследованиях детей начиная с 12 месячного возраста до 18 лет ежегодно с помощью туберкулиновой пробы Манту, независимо от результата предыдущих проб и профилактические медицинские осмотры. (позволяет оценить:
- статус детей – выявить первичное инфицирование ( вираж туберкулиновой пробы т.е. трансформацию из положительной в отрицательную );
- становление гиперергической аллергической реакции у давно инфицированных лиц;
- удается определить аллергическую перестройку после прививок
( эффективность реакции ).
Поствакцинальная аллергия развивается на первом году после прививки, выражена она менее сильно, чем в результате инфицирования , постепенно она снижается и обычно становится через 3 – 4 года либо отрицательной, либо слабо положительной, либо сомнительной. Интенсивность ответных реакций в динамике, оценка их с учетом противотуберкулезных прививок в комплексе с результатами других методов наблюдения дают возможность своевременно распознать у детей первичное заболевание туберкулезом.
У взрослого населения выявление туберкулеза обеспечивается регулярными флюорграфическими обследованиями не реже 1 раза в 2 года или определенные категории по эпидемическим показаниям ( Постановление Правительства № 892 от 25.12.2001 г. Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза ).
При этом максимальное значение придается так называемым декретированным группам, которые подлежат обследованию:
1. 2 раза в год:
- военнослужащие, проходящие службу по призыву;
- работники родильных домов ( отделений);
- лица, находящиеся в тесном или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
- лица, снятые с диспансерного учета в лечебно – профилактических противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течении первых 3 лет после снятия с учета;
- лица перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течении первых 3 лет с момента выявления заболевания;
- Вич – инфицированные;
- пациенты стоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
- лица освобожденные из следственных изоляторов, и осужденные, содержащие в исправительных учреждениях – в течении 3 лет после освобождения.
По эпидемическим показаниям ( независимо от наличия или отсутствия у них туберкулеза профилактические медицинские осмотры проходят один раз в год:
- больные хроническими неспецифическими заболеваниями легких, желудочно – кишечного тракта, мочеполовой системы;
- больные сахарным диабетом;
- получавшие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую терапию;
- лица без определенного места жительства;
- мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы.
- лица проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятия;
- работники учреждений социального обслуживания детей и подростков;
- работники лечебно – профилактических, санаторно – курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят:
- лица, обратившиеся в ЛПУ за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулез;
- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
- граждане, призываемые на военную службу и или поступающие на военную службу по контракту.
Целью мероприятий в очагах туберкулеза ( противоэпидемических мероприятий) является предупреждение новых случаев инфицирования микобактериями туберкулеза и заболеваний в окружении больного.
Эпидемиологическое обследование очагов проводят совместно специалисты ЦГСЭН и специализированных противотуберкулёзных учреждений. В выявленных очагах специалисты противотуберкулезных учреждений проводят:
- определение типа и границ эпидемического очага при первичном обследовании;
- разработку планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;
- госпитализацию и лечение больного туберкулезом;
- изоляцию из очага детей;
- проведение контролируемой химиопрофилактики;
- заказ и организацию заключительной дезинфекции, организацию текущей дезинфекции обучение больного и контактных лиц её методам;
- первичное обследование лиц, контактирующих с больным с больным в течении 14 дней с момента выявления больного;
- наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование ( проведение флюорографического обследования, туберкулинодиагностики, бактериологического обследования, общих клинических анализов );
- проведение профилактического лечения;
- обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;
- определение условий, при которых очаг может снят с эпидемиологического учета;
- заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и эффективность проводимых в очаге мероприятий и эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезной инфекции.
З А К Л Ю Ч Е Н И Е
Таким образом, туберкулез, как тяжелое инфекционное заболевание в РФ к сожаление имеет явно выраженную тенденцию к росту, что обусловлено целым рядом причин.
Особенностью туберкулеза является широкая инфицированность людей, у которых при неблагоприятных условиях может развиться заболевание и которые, таким образом, становятся источниками инфекции.
Сложность проведения мероприятий по борьбе с туберкулезом диктует необходимость четкого проведения целого комплекса мероприятий обязывает к дальнейшей и постоянной фтизиатрической настороженности всех специалистов медицинской службы.
Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией
Перевозчиков Б.Г.