Дата рожденияааПППП или, если неизвестна возраст (годы) DD |
Масса ____ грамм Пол: П Мальчик П Девочка |
П Не определен П Одношюдные роды |
Число предшествовавших беременностей Роды живым плодом ПП Роды мертвым плодом ПП Аборты ПП Исход последней из пред шествующих беременностей: |
П Первый из двойни П Второй из двойни П Другие многоплодные роды Лица, принимавшие роды ПВрач П Дипломированная акушерка Другое обученное лицо (уточнить)_________ Другое лицо (уточнить) |
1-й день последней менструации П П П П П П или, если неизвестен предполагаемый срок беременности (полные недели) ПП Число посещений (два или более): Дородовая помощь:
П Да
ПНет
П Неизвестно
Родоразрешение:
П Роды живым плодом П Нормальные
П Роды мертвым плодом самопроизвольные
роды в головном предлежании
П Аборт Другое (указать)_
Дата ПППППП ______________