| 13. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз | |||||||
| Код МКБ – 10 | |||||||
| Дата регистрации изменяемого диагноза: | |||||||
| 14. Диагноз код | ||||||||||||||||||||||
| 15. Код мед. услуги (посещения, МЭС)3): | ||||||||||||||||||||||
| 16. Характер заболевания: 1 – острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 – диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) | ||||||||||||||||||||||
| 17. Диспансерный учет 1 – состоит, 2 – взят, 3 – снят, в т.ч. 4 – по выздоровлению | ||||||||||||||||||||||
| 18. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 – закрыт; | |||
| 18 а. Причина выдачи: 1 – заболевание; 2 – по уходу; 3 – карантин; 4 – прерывание беременности; 5 – отпуск по берем. и родам 6 – санаторно-курортное лечение. | |||
| 18 б. По уходу: 1 – муж; 2 – жен; полных лет - | (возраст лица, получившего листок в/н) |
| 19. Пол 4): 1 – муж; 2 – жен; | 20. Дата рождения: | ||||||||||||
| 21. Документ, удостов. Личность (название, серия и номер) 4): | |||||||||||||
| 22. Адрес регистрации по месту жительства 4): | |||||||||||||
| 23. Житель 4): 1 – город: 2 – село. | |||||||||||||
| 24. Страховой полис (серия и номер): | Кем выдан: | ||||||||||||
| 25. Социальный статус, в т.ч. занятость: Дошкольник: 1 – организован, 2 – неорганизован; 3 – учится; 4 – работает; | |||||||||||||
| 5 – не работает; 6 – пенсионер; 7 – военнослуж., код: | 8 – член семьи военнослуж.; 9 - БОМЖ | ||||||||||||
| 26. Категория льгот: 1 – инвалид ВОВ; 2 – участник ВОВ; 3 – воин-интернац.; 4 – лицо, подвергшееся радиационному облучению, в т.ч. в5 – в Чернобыле; инвалид: 6 – I гр., 7 – II гр., 8 – III гр.; 9 – ребенок-инвалид; 10 – инвалид с детства; 11 – прочие. | |||||||||||||