Серия _____ № __________
Дата выдачи «____» ________________ ________г.
1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________________________
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) __________ район ___________, город – 1, село – 2 ____ лица _______дом ____кв. _______
3. Дата рождения матери: год ___________, месяц _____________, число _____________
4.* Национальность матери ____________________________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6
* заполняется по желанию заявителя
оборотная сторона ф.103/у-98
| 18. Медицинские факторы риска настоящей беременности: Анемия Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Инфекционные и паразитарные болезни матери Гипертензия кардиоваскулярная Гипертензия почечная Вызванная беременностью гипертензия Сахарный диабет Болезни почек Гидрамнион (многоводие) Олигогидрамнион Эклампсия Кровотечение в ранние сроки беременности Инфекция мочеполовых путей Недостаточность питания при беременоости Генитальный герпес Недостаточность плаценты Rh-сенсибилизация Крупный плод Гипотрофия плода Другие (указать) Не было 19.Прочие факторы риска во время беременности: Курение, Употребление алкоголя 20.Осложнения родов: Гипертермия во время родов Предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты Неудачная попытка стимуляции родов Стремительные роды Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода Кровотечение во время родов Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины Другие (указать) Не было | 21.Акушерские процедуры: Амниоцентез Мониторинг плода Стимуляция плода Ультрасонография Другие (указать) Не производили 22.Осложнения новорожденного: Анемия Фетальный алкогольный синдром Синдром мекониевой пробки Легочная вентиляция до 30 минут Легочная вентиляция свыше 30 минут Другие (указать) Нет осложнений 23.Врожденные аномалии (пороки развития деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия Спинно-мозговая грыжа Энцефалоцеле Гидроцефалия Расщелина неба Тотальная расщелина губы Атрезия пищевода Атрезия ануса Эписпадия Редукционные пороки конечностей Омфалоцеле Синдром Дауна Другие (указать) Не было |
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ______________________________
подчеркнуть
---------------------------------------------------------- Линия отреза -------------------------------------
7. Дата родов: год _______, месяц __________, число ______, час ______, мин. _______
8. Место родов_______________________________________________________________
в стационаре, на дому, в другом месте
9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2
10.Который по счету родившийся ребенок у матери_________________________________
11.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
12.Врач (фельдшер, акушерка) __________________________________________________
Ф.И.О. и подпись выдавшего свидетельство о рождении
Печать
учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о рождении
или частнопрактикующего врача