Реферат Курсовая Конспект
Медицинское свидетельство о смерти - раздел Демография, Медицинская статистика и демография Серия ____ № ___________ (Окончательное, Предварительное, Взамен Пре...
|
Серия ____ № ___________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ № _________)
Дата выдачи «____» ________________ ________г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________________________
2. Пол: мужской –1, женский – 2
3. Дата рождения: год __________, месяц _____________________, число __________
4. Дата смерти: год ____________, месяц _____________________, число ___________
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный – 1, недоношенный - 2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении ________ грамм – 1, число месяцев _______ и дней жизни ____– 2, каким по счету был ребенок у матери ______- 3, возраст матери ______ - 4
*7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край) ______район _________, город – 1, село – 2 _____ улица ______, дом _____, кв. ______
8. Место смерти: республика, область (край)____район ___, город – 1, село – 2 _______
9. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в другом месте - 3
*10.Национальность умершего _______________________________________________
*11.Семейное положение: состоял(а) в браке – 1, никогда не состоял(а) в браке – 2, вдов(а) – 3, разведен(а) – 4, неизвестно - 5
*12.Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6, неизвестно – 7
*13.Где и кем работал умерший _______________________________________________
14.Смерть ребенка произошла от: заболевания – 1, несчастного случая, не связанного с производством – 2, несчастного случая, связанного с производством – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти не установлен – 6
15.В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год ________, месяц __________________, число __________
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая – 1, уличная (кроме транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная – 4, спортивная – 5, прочие – 6 место и обстоятельства при которых произошла травма (отравление)
______________________________________________________________________________
*для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери
оборотная сторона ф.106/у-98
8. Причина смерти:
I.а). _________________________________________________________
болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
б).___________________________________________________________
патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины
в)._________________________________________________________
основная причина смерти указывается последней
г).____________________________________________________________
внешние причины при травмах и отравлениях
II.Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _____________
9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственно акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2
------------------------------------------ Линия отреза ------------------------------------
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть – 1, врачом, лечившим умершего – 2, фельдшером - 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5
17. Я, врач (фельдшер) ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
должность _________________________________________________________________
Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа – 1, записей в медицинской документации – 2, предшествовавшего наблюдения – 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:
18. Причина смерти:
I.а). ______________________________________________________
болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
б).__________________________________________________________
патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины
в).__________________________________________________________
основная причина смерти указывается последней
г).__________________________________________________________
внешние причины при травмах и отравлениях
II.Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью
или патологическим состоянием, приведшим к ней ___________________
19. Умерла в период беременности, родов, течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственно акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) – 2 ______________________________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство о смерти
Учреждения здравоохранения _________________________________
или частнопрактикующего врача
==================================================================
– Конец работы –
Эта тема принадлежит разделу:
Коми филиал... ГОУ ВПО Кировской государственной медицинской академии Росздрава... Кафедра Общественное здоровье и здравоохранение...
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Медицинское свидетельство о смерти
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
Твитнуть |
Новости и инфо для студентов