1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Пол Муж. Дата рождения ___________________________________________________
Жен. год, месяц, число
2. Проживает постоянно (адрес) ______________________________________________
| ___________________________________ | 7. Исход заболевания | |||||
| Житель (подчеркнуть): города - 1, | (подчеркнуть): | |||||
| села - 2 | 1) выписан - 1 | |||||
| 3. Кем направлен больной | 2) умер - 2 | |||||
| __________________________________ | 3) переведен - 3 | |||||
| __________________________________ | 7 а. Дата выписки, смерти | |||||
| __________________________________ | ……. г. _________ месяц | |||||
| Отделение _________________________ | _______ число ______ час. | |||||
| Профиль коек ______________________ | _________________________ | |||||
| 4. Доставлен в стационар по | 7 б. Проведено дней _______ | |||||
| экстренным показаниям (подчеркнуть): | _________________________ | |||||
| да - 1, нет - 2 | 8. Диагноз, направившего | |||||
| 5. Через сколько часов после | учреждения ___________ | |||||
| заболевания (получения травмы) | _______________________ | |||||
| (подчеркнуть): | _______________________ | |||||
| 1) в первые 6 часов - 1 | 9. Госпитализирован в | |||||
| 2) 7-24 час. - 2 | данном году по поводу | |||||
| 3) позднее 24-х час. - 3 | данного заболевания: | |||||
| 6. Дата поступления в стац. | впервые - 1 | |||||
| …. . г. ___ месяц __ число ____ час. ______ | повторно - 2 | |||||
Оборотная сторона ф. № 066/у
10. Диагноз стационара
| Основной | Осложнения | Сопутствующие заболевания | ||
| 10 а | ||||
| 10 б | ||||
11. В случае смерти (указать причину):
I. Непосредственная причина смерти
а) _________________________________________________________________________
(заболевание или осложнение основного заболевания)
Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти:
б) ___________________________________________________________________________
Основное заболевание указывается последним
в) ___________________________________________________________________________
II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
12. Хирургические операции
| Дата, час | Название операции а | Осложнения б | |
| 11 а | |||
| 11 б | |||
13. Обследован на RW ". . ." 19 . . г. Результат _______________
14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2
Подпись врача ______________________
__________________ ______________________________
(число, месяц, год) (подпись студента)
Инструкция по заполнению учетной формы № 066/у
“Статистическая карта, выбывшего из стационара”
Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (ф. № 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).
Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.
В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболевании, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.
На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).
При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.
В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.
Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом.
Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.
На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.