Сигнал про спрацювання системи___________________________________________
(вказується тип СПЗ)
виведено на пульт пожежного спостерігання та прийому попереджень про несправність
_________________________________________________________________________
(найменування суб’єкта господарювання, що здійснює пожежне спостерігання, його адреса)
ліцензія серії ____ № ______________, що діє до _______________________.
Реєстраційний номер ППСН ________________________________________________________
Місцезнаходження ППСН __________________________________________________________
Номер та термін дії договору на пожежне спостерігання:_________________________________
Найменування приладу-передавача сигналу____________________________________________
Найменування суб’єкта господарювання, що здійснював монтуваня системи передавання тривожних сповіщень _________________________________________________________________________
(адреса суб’єкта господарювання, серія та номер ліцензії, термін її дії)
за проектом розробленим ________________________________________________, який пройшов експертизу та отримав позитивний експертний висновок від ____________________№_________________________.
Проведено тестування проходження сповіщення про пожежу, що надходить від об’єкта спостерігання до ОДС ОКЦ ГУМНС________________________________________________
_____________________________________________________________________
(канали зв’язку, час проходження сигналу по основному та резервному каналам тощо)
Висновок комісії і оцінка виконаних робіт:
Систему__________________________________________________________________
(тип СПЗ)
змонтовану в
_________________________________________________________________________________________________________________________
(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)
сигнал від якої виведено на ППСН № _______________вважати прийнятою в експлуатування з "__"_________20__р
Голова комісії-представник замовника (забудовника) ______________________________
М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)
Члени комісії:
Монтувальна організація: ___________ _____________________
М.П. (підпис ) (прізвище та ініціали)
Організація, що здійснює пожежне спостерігання:
___________ ____________________
МП. (підпис) (прізвище та ініціали)
Організація, що здійснює технічне
обслуговування СПЗ: ___________ ____________________
МП. (підпис) (прізвище та ініціали)
Державний пожежний нагляд: ____________ _____________________
М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)
| Примітка: | 1. | Кількість екземплярів акта відповідає кількості членів комісії, але не менше трьох. |
| 2. | Акти зберігаються на протязі всього терміну експлуатування пожежної автоматики в організаціях, які представляють члени приймальної комісії. | |
| 3. | Підписи членів комісії завіряються печатками організацій, які вони представляють. |