Монтувальною організацією ________________________________________________________________________
(назва організації та її адреса)
ліцензія серія ________№ ___________, термін дії до “ ___ ” ________ 20__р. проведено монтування системи пожежогасіння ________________________________, відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої:_____
_________________________________________________________________________ (водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)
______________________________________________________________________
(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)
яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________
(найменування органу, що проводив експертизу)
експертний висновок № _________________від "__" _________ 200___р. виданий
Перелік обладнання, що змонтоване на об’єкті та пред’явлене до здачі:
№ п/п | Найменування (тип) обладнання, що змонтоване | Кількість встановленого обладнання | № сертифікату та термін дії | Резерв обладнання, що передано замовнику | Примітка |
Всього: |
Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об’єкті систему (кількість шлейфів, направлень, тощо)
Система _________пожежогасіння пройшла комплексне випробування, знаходиться в
(водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)
працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт.
Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи________________________________пожежогасіння (водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)
(адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)
Систему пожежогасіння _____________________змонтовану в__________________
(водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)
_________________________________________________________________________
(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)
вважати прийнятою до експлуатування як елемент загальної системи протипожежного захисту будинку з "__"______20__р
Голова комісії-представник замовника
(забудовника) ___________ ______________
М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)
Члени комісії:
Монтувальна організація: ___________ ___________________
М.П. (підпис ) (прізвище та ініціали)
Обслуговуюча організація: ___________ ____________________
МП. (підпис) (прізвище та ініціали)
Держпожнагляд: : ___________ ____________________
МП. (підпис) (прізвище та ініціали)