| ____________________________________ (направляється до відповідного ____________________________________ територіального органу державного ____________________________________ пожежного нагляду) |
1. Найменування підприємства та його місцезнаходження ________________
__________________________________________________________________
2. Відомча належність ______________________________________________
3. Дата спрацьовування або вимкнення ________________________________
4. Характеристика захищуваного приміщення __________________________
__________________________________________________________________
5. Причина спрацьовування або вимкнення ____________________________
__________________________________________________________________
6. Тип системи СПЗ_______________________________
__________________________________________________________________
(для систем сигналізації також зазначити тип сповіщувача, а для системи пожежогасіння - тип пуску)
7. Кількість сповіщувачів та зрошувачів, що спрацювали _________________
8. Результати виявлення і гасіння пожежі ______________________________
площа пожежі _____________________________________________________
9. Орієнтовний збиток від пожежі (грн.) _______________________________
10. Урятування матеріальних цінностей (грн.) __________________________
11. Причина відмови системи СПЗ__________________________________________
(посада, підпис, ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ р.