Приборы и инструменты

Приборы и инструменты. Большинство современных эндоскопов созданы на основе волоконной оптики. Высокая разрешающая способность определяет их широкое клиническое применение.

Идея передачи света с помощью волоконной оптики принадлежит Baird 1928, а практическое ее использование в эндоскопах стало возможным благодаря работам Van Heel 1954, Hopkins и Kapany 1954, L. Curtiss и соавторов. 1957. Первое сообщение о клиническом применении гибкого фиброгастродуоденоскопа сделали B. Hirschowitz и соавторы 1958. Принцип передачи света по волокну световоду диаметром в несколько десятков микрон заключается в его полном внутреннем отражении луч света, попавший на конец длинного волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце.

Светоотдача осуществляется при любом изгибе волокна рис. 1. Рис. 1. Принцип передачи света в фиброскопе. Для того чтобы исключить потери света и улучшить его отражение от стенок, каждое волокно покрывают слоем стекла с низким показателем преломления.

Отдельное волокно передает изображение одной точки объекта. Волокна складывают в жгуты, из них формируют волоконно-оптическую систему эндоскопа, которую покрывают защитной оболочкой и размещают внутри гибкого тубуса. Фиброскопы должны быть гибкими, подвижными, с управляемым дистальным концом, хорошо передавать свет яркое освещение объекта и давать цветное изображение, иметь инструментальный канал. Фиброскоп состоит из управляемой дистальной головки, гибкой средней части, проксимально расположенных системы управления и окуляра, гибкого шнура световода для передачи сета от источника к фиброскопу рис. 2.На дистальной части головке эндоскопа располагаются концевое окно световода, объектив, отверстия каналов для введения инструментов, аспирации жидкости и инсуффляции воздуха.

Расположение оптики может быть боковым, скошенным и торцевым. Назначение фиброскопа определяют его длина, наружный диаметр, характер расположения Рис. 2.Конструкция фиброскопа схема. 1-окуляр 2-блок управления 3-гибкая часть 4-дистальный управляемый конец 5-источник света 6-световод. объектива на дистальной головке, диаметр и количество биопсийных каналов.

Подвижность дистального конца и управляемое перемещение его в одной и двух плоскостях обеспечивают прицельный осмотр и биопсию. Управлять эндоскопом можно одной рукой, освобождая другую для проведения манипуляций. Фотографирование производят с помощью фотоаппарата, присоединенного к окуляру, который не мешает выполнять сложные операции.

В некоторых типах эндоскопов фотокамеры располагаются на дистальном конце прибора. Важным достижением современной оптики является возможность получать при эндоскопии изображения объектов, увеличенные в 10-35 раз и более, и производить фокусировку с расстояния от 2,5 мм до бесконечности. В результате повышается разрешающая способность эндоскопов и улучшается качество диагностики, что имеет особое значение в онкологии.

В связи с созданием волоконной оптики значительно изменилась конструкция и улучшилось качество жестких эндоскопов. Обеспечение хорошей освещенности объекта, холодный свет, возможность стерилизовать эндоскоп расширили применение лапаро торако кульдо цистоскопии и др. с диагностической и лечебной целями. Более того, возникли новые виды исследований цефало- и артроскопия. В настоящее время эндоскопия вышла далеко за рамки осмотра, понятие эндоскопия стало значительно шире. Это связано не только с возросшими техническими возможностями эндоскопов, но и в равной степени с созданием, специального инструментария разнообразных щипцов для биопсии, цитологических щеток, захватов, ножниц, трубок-катетеров, кюреток, игл, петель, диатермических электродов и резцов, с помощью которых можно выполнять разнообразные диагностические и лечебные вмешательства. 3.Принципы эндоскопической диагностики и лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Перед современной эндоскопией в клинике стоят важные диагностические и лечебные задачи 1. Решение организационных вопросов, включая выбор первичного метода диагностики, определение показаний к комплексному эндоскопическому обследованию и применению дополнительных диагностических вмешательств 2. Проведение диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний и их осложнений 3. Определение прогноза болезни и выработка индивидуальной тактики лечения больных на основании обнаруженных морфологических и функциональных изменений 4. Планирование вида и объема хирургических вмешательств с учетом основного диагноза, сочетанных и сопутствующих заболеваний 5. Определение показаний к эндоскопическим операциям и их проведение.

При современных эндоскопических исследованиях возможна диагностика не только органических, но функциональных поражений органов и систем, которая определяет правильный выбор средств медикаментозного лечения и метода хирургического вмешательства.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ. Показания и противопоказания к эндоскопическим исследованиям всегда служат предметом дискуссий, что объясняется многочисленностью заболеваний и их осложнений, разнообразием эндоскопических методов исследования и лечения, различием стоящих перед ними задач, индивидуальными особенностями больных и многими другими факторами.

В отношении плановых исследований существуют две противоположные точки зрения. Согласно первой из них, современные эндоскопические методы исследования следует применять как можно шире в связи с их высокой диагностической эффективностью, вторая, наоборот, предусматривает строгий отбор больных для эндоскопического исследования.

Оба мнения имеют свои положительные и отрицательные стороны. Широкое использование эндоскопических повышает эффективность диагностики и позволяет выявить доброкачественные и злокачественные заболевания на ранних стадиях развития, когда они легче поддаются лечению. Однако вполне естественно, что при этом увеличивается частота различных осложнений, что дискредитирует метод в глазах врачей и больных.

При определении показаний к эндоскопическим исследованиям и вмешательствам необходимо учитывать два правила 1 опасность развития осложнений не должна превышать диагностическую и лечебную эффективность исследования 2 диагностические исследования должны иметь практическое значение и играть существенную роль при определении тактики лечения больных. Если эти правила приняты во внимание, то отпадают сомнения в целесообразности эндоскопических исследований.

ВИЗУАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Технические возможности современных эндоскопов разрешающая способность оптики, необходимые гибкость и упругость, наличие различных приспособлений настолько высоки, что с их помощью можно детально осмотреть поверхность большинства органов со стороны слизистой оболочки или серозного покрова, несмотря на их порой сложное строение и топографию, и выявить различные изменения их формы, окраски и состояния, а также обнаружить кровоизлияния, изъязвления, новообразования и т.д. Визуальная диагностика различных доброкачественных и злокачественных, хронических и острых заболеваний основывается на выявлении их прямых и косвенных эндоскопических признаков.

Прямые признаки отражают патологоанатомический субстрат болезни, их обнаруживают при непосредственном осмотре очага поражения, а косвенные в тех случаях, когда очаг, располагающийся в обследуемом или рядом расположенном органе, по различным причинам не может быть осмотрен.

Первые результаты применения фиброскопов привели клиницистов к мысли, что проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений изъязвлений, новообразований больше не существует. Однако клинический опыт показал, что доброкачественные и злокачественные поражения не всегда удается отличить друг от друга, так как они имеют аналогичные эндоскопические признаки. Например по данным В.П. Стрекаловского и А.И. Кузьмина 1978, ни в одном случае при ранних полипоидных формах рака ободочной кишки на основании данных осмотра диагноз правильно поставлен не был. По сообщению W. Rosch 1979, из 210 изъязвлений желудка, имевших вид злокачественных, 12,8 оказались доброкачественными, а из 496 по виду доброкачественных 5 были малигнизированными.

Расширить диагностические возможности визуальных исследований можно, применяя эндоскопы с увеличивающей оптикой в сочетании с витальными красителями. Применение таких аппаратов в гастроэнтерологии позволило выделить четыре типа мельчайших повреждений пищевода и пять типов повреждений желудка.

ТОКИ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ, УЛЬТРАЗВУК И ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ЭНДОСКОПИИ. Эндоскопические электрохирургические вмешательства применяют в различных разделах медицины, и диапазон их использования постоянно расширяется по мере создания соответствующих инструментов. Электрорезание и коагуляция стали обычными операциями в эндоскопии и требуют к себе самого пристального внимания, поскольку они не только эффективны, но и опасны для больных и персонала.

В элекрохирургии применяют ток с частотой до 1 млн. циклов в секунду. Проходя через ткани, он приводит к нагреванию внутриклеточной жидкости до высоких температур и разрушению клеток образующимся паром. Решающее значение при резании имеет плотность тока в области активного электрода петли, щипцов, имеющего небольшую площадь по сравнению с пассивным электродом пластиной на теле больного. Если оба электрода небольшие и расположены рядом, то они оба становятся активными биактивная диатермокоагуляция.

Ток может быть рассекающим, коагулирующим и смешанным в зависимости от величины электродов и силы тока. Чем тоньше электрод 0,3 мм и меньше и больше сила тока, тем выше эффект резания и ниже коагуляции. Это всегда нужно учитывать при операциях, определяя их цель рассечение или гемостаз и комбинируя силу тока и величину электродов для достижения лечебного эффекта и предотвращения развития осложнений. К осложнениям электрохирургических операций относятся шок, возникающий при утечке тока и включении низкочастотного тока, кровотечения, перфорации и ожоги органов при нарушениях правил выполнения операции.

Ультразвуковая диагностика получила высокую оценку как абсолютно безопасный и достаточно эффективный метод, который можно применять в различных областях медицины. Сочетание эндоскопической и ультразвуковой аппаратуры расширяет диагностические возможности обоих методов и способствует развитию нового направления в диагностике.

Японская фирма Aloka изготовила специальный ультразвуковой локатор для эндоскопов, который монтируют на дистальном конце эндоскопа. Неподвижная часть локатора имеет длину 8 см, ультразвуковая частота прибора 5 МГц, глубина локации 8-11 см, фокусное расстояние 30 см. Прибор позволяет обследовать органы грудной и брюшной полости сердце, легкие, поджелудочную жедезу, желчные протоки. Недостатками его являются малая глубина локации и небольшой сектор обследования. Использование лазерного излучения в эндоскопии является крупнейшим достижением современной науки.

Лазерная установка, которую применяют в эндоскопии, включает истосник энергии, световод и эндоскоп. В гибких эндоскопах используют лазеры с короткой волной излучения YAG-лазер длина волны 1,06 мкм, аргоновый 0,6 мкм и медный 0,58 мкм. В жестких эндоскопах можно применять СО2-лазер с длинной волной 10 мкм. Лазерный луч проводят по кварцевому световоду, размещающемуся в инструментальном канале диаметр более 1,7 мм эндоскопа с торцевой и скошенной оптикой.

Параллельно лазерному лучу к операционному полю подают регулируемый поток углекислого газа СО2, позволяющий очистить и осушить операционное поле и предотвратить воспламенение газовой смеси, богатой кислородом и другими взрывоопасными газами. Для наведения невидимого лазерного луча используют видимый красный луч гелий-неонового лазера. Лечебное воздействие лазерного излучения основано на деструкции тканей в результате генерации в них тепла и нагревания их до 1000С, а также раздражающем действии на ткани.

Эти качества обусловливают широкий диапазон его применения остановка кровотечений из изъязвлений, опухолей и других источников ликвидация новообразований, гемангиом, телеангиэктазий ускорение регенерации хронических язв. Положительными качествами фотокоагуляции отсутствие необходимости контакта инструмента с тканями, небольшая до 2 мм зона коагуляции, гемостатический эффект, эпителизация дефектов без образования рубцов. Безопасность применения лазерного излучения в эндоскопии обеспечивается концентрацией энергии в поверхностных слоях ткани, направленным воздействием, регулируемой экспозицией. 4. Методы эндоскопической диагностики и лечения.

ЭЗОФАГОСКОПИЯ. Аппаратура. Осмотр пищевода осуществляют с помощью гибких или жестких эндоскопов. Для диагностики целесообразнее применять гибкие эзофагоскопы, которые позволяют детально осмотреть все отделы пищевода. Лечебную эзофагоскопию часто производят с помощью жесткого эндоскопа, так как через его широкий тубус можно провести в пищевод под контролем зрения различные инструменты. Показания и противопоказания.

Плановая эзофагоскопия показана 1 при подозрении на заболевания пищевода при отрицательных или неопределенных результатах рентгенологического исследования 2 для подтверждения или исключения злокачественного процесса в пищеводе 3 для уточнения распространенности процесса на слизистой оболочке пищевода 4 для оценки эффективности терапевтического, лучевого или хирургического лечения 5 для проведения лечебных манипуляций и хирургических вмешательств полипэктомия, склеротерапия и др Экстренная эзофагоскопия показана 1 при подозрении на наличие инородного тела в пищеводе 2 при пищеводном кровотечении 3 при подозрении на повреждение и перфорацию пищевода 4 при стенозах пищевода для проведения зонда в желудок с целью кормления и др. Противопоказания к эзофагоскопии определяются крайне тяжелым общим состоянием и местными изменениями, при которых проведение этого исследования невозможно большая аневризма аорты, ожог и значительная деформация входа в пищевод и др. Методика.

Эзофагоскопию выполняют на специальных столах с поднимающимся головным и ножным концами, в положении на спине или боку, возможно проведение исследования в положении сидя. При выполнении эзофагоскопии с помощью ригидного эндоскопа необходимо так расположить голову и туловище, чтобы рот, ротоглотка и пищевод находились в одной плоскости.

Эндоскоп проводят под постоянным контролем зрения, последовательно оттесняя кпереди корень языка и надгортанник, постоянно ориентируясь на заднюю стенку ротоглотки.

Наиболее сложный участок переход ротоглотки в пищевод, который представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости, раскрывающуюся в момент глотка. Эзофагоскопия с помощью фиброэндоскопа технически значительно проще, чем при использовании жесткого эндоскопа, и менее травматична для больного. Изогнув конец эндоскопа по форме ротоглотки, приближают его к входу в пищевод и в момент глотка проводят в него. После введения эндоскопа в пищевод дальнейшее его продвижение и осмотр осуществляют при постоянном нагнетании воздуха.

Осмотр пищевода производят как во время проведения эндоскопа до желудка, так и при его выведении. В шейном отделе пищевода продольные складки слизистой оболочки соприкасаются своими вершинами. Расправить складки и осмотреть слизистую оболочку этого отдела удается лишь при интенсивном нагнетании воздуха, добиться полного расправления складок трудно.

В тот момент, когда пищевод легко расправился под действием воздуха, можно констатировать, что конец эндоскопа достиг грудного отдела пищевода. Здесь слизистая оболочка становится гладкой, просвет пищевода приобретает округлую форму. Место прохождения пищевода через диафрагму определяют по характерному кольцевидному сужению пищевода и небольшому расширению над ним. Брюшной отдел пищевода хорошо расправляется воздухом и представляет собой воронку, дном которой является пищеводно-желудочный переход.

Для успешной диагностики различных заболеваний при эзофагоскопии следует изучать не только целость слизистой оболочки, ее цвет, подвижность, складчатость, но и функцию пищевода перистальтику его стенок, изменение их в зависимости от дыхания и сокращений сердца, наличие ригидности стенок, не расправляющихся при введении воздуха. Неудачи и осложнения. Применение гибких эндоскопов при эзофагоскопии обеспечивает практическую безопасность исследования.

Однако при неправильном использовании фиброскопов возможны тяжелые повреждения стенок пищевода и даже его перфорация. Эти осложнения возникают в тех случаях, когда нарушается основной принцип эндоскопии проведение эндоскопа только под визуальным контролем без