Когнитивый подход к лечению травматического синдрома изнасилования. Когнитивно-поведенческая терапия Когнитивно-поведенческая терапия - комбинация методов и принципов как когнитивной, так и поведенческой терапии. Это сочетание может быть полезным для жертвы изнасилования, так как для того, чтобы работать с ее ситуацией и тревожностью, жертве часто необходимо приобрести новые навыки и умения.
В исследовании Resick 1988, прививка стресса, например, производит продолжительное воздействие. При прививке стресса, как и в других когнитивно-поведенческих методиках, пациент проходит через три стадии. Задача 1-й стадии состоит в раскрытии терапевтом также и самим пациентом у пациента существующих навыков и умений преодоления. Данная стадия может включать и обучающую часть, в которой жертвы узнают больше о процессе развития страха и тревожности, следующем за изнасилованием. На 2-й стадии приобретаются новые навыки преодоления.
Пациент изучает прогрессивную релаксацию, новые когнитивные методики, такие как остановка мыслей, управляемые самодиалоги и скрытая репетиция. На 3-й стадии тренируется применение этих методик на практике. Пациент тренирует новые умения, навыки в не опасных, но вызывающих страх ситуациях. Таким образом, она жертва обучается контролировать страх и пытается купировать избегающее поведение Zimbardo, 1985 Resick, 1988. Программы прививки стресса могут быть использованы в индивидуальной терапии или при групповой терапии для жертв изнасилования.
Эта программа имеет ряд преимуществ, которые будут обсуждены ниже. Когнитивная терапия Когнитивная терапия пытается изменить иррациональные или ошибочные убеждения, ожидания, оценки и атрибуции. Жертва изнасилования может извлечь значительную пользу из когнитивной терапии, особенно в работе с самообвинением, приступами тревоги и с некоторыми аспектами расстройств сна Rosenhan et al 1989. Женщина, которая испытывает чувство вины и обвиняет себя, вероятно испытывает трудности с атрибуциями и оценками.
Приступы тревожности выражают некоторые искажения ожиданий и оценок. Терапевт может работать с этими проблемами на когнитивном уровне. Он может объяснить, как и почему страх и тревога развиваются вслед за изнасилованием, почему жертва пытается приписать вину себе, и почему у нее неадекватные автоматические мысли.
Терапевт вместе с пациентом пробует найти другие решения, другие пути преодоления ее приступов тревоги. Пациент может изучить новые навыки совладания для работы с со своими проблемами. Повторное, преодолевающее воспроизведение образов ситуации может быть использовано для снижения серьезности последствий приступов тревоги и расстройств сна. Также очень полезно сочетание имажинации с глубокой мышечной релаксацией.
Ситуативное снижение интенсивности при имажинации может быть применено для работы со сценами, в которых пациент переживает тавму. Так же, настойчивое, уверенное представление стиуации может использоваться при работе с клиентами, которые чувствуют себя ранимыми во многих ситуациях окружающей жизни Rosenhan et al 1989. Жертва могла бы представлять настолько ярко, насколько она сама может сделать как ассертивный человек в ситуации, которой она боится. Это помогает ей сделать такие мысли привычными и образ ситуации становиться менее угрожающим.
Для работы с реакциаями гнева и приступами тревоги, терапевт может использовать тренинг ассертивности Rosenhan et al 1989. Также Resick 1988 описывает тренинг ассертивности использованный в групповой терапии для жертв изнасилования. Но Resick et al. включил в тренинг обучающую часть, в ходе которой пациент узнают о развитии тревоги и страха в случае изнасилования. Имеются объяснения, как ассертивные ответные реакции использовались для противостояния страху и уменьшения избегания.
Причина в том, что ассертивные ответные реакции несовместимы со страхом. Тренинг ассертнивности может быть полезен в работе с межличностными проблемами. В исследовании Resickа жертвы обучались изменять не-ассертивное познание и ошибочные стереотипы мышления. Также несколько сеансов были сфокусированы на скрытую и поведенческую репетицию ассертивных реакций. Фармакотерапия При остром ПТСР к фармакотерапии следует прибегать при сильном возбуждении или потрясении больного.
Целесообразно ее назначение также и при лечении хронического ПТСР. К важнейшим целям фармакотерапии при этом относятся редукция симптоматики, снижение эмоциональных последствий и разрушительного влияния травмы на пациента, поддержка морального духа и вегетативная стабилизация. Примененние некоторых лекарственных средств при лечении ПТСР дало многообещающие результаты. Как при остром, так и при хроническом ПТСР применялись трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы МАО и бензодиазепины.
В некоторых случаях хронического ПТСР применялись соли лития, карбамазепин, нейролептики, бета-блокаторы и клонидин. Лекарством первого выбора чаще всего оказывается какой-либо трицикличекский антидепрессант. Верхняя граница доз определяется или улучшением состояния больного, или развитием нежелательных побочных эффектов. Лечение должно продолжаться минимум в течение восьми недель, прежде чем врач может судить о том, достигнут ли положительный результат.
При неэффективности терапии трициклическими антидепрессантами, следует прибегать к другим препаратам или обратиться к специалисту. Следующим этапом лечения может быть терапия ингибиторами МАО. При злоупотреблении пациентом лекарственными средствами или при выраженной импульсивности, можно использовать карабамазепин Тегретол или соли лития. В лечении ПТСР обычно не следует применять нейролептики, но они полезны при наличии у больных признаков психоза. Бензодиазепины также могут принести облегчение, особенно при возникновении обильной и тяжелой тревожной симптоматики.
В процессе психофармакотерапии ожидаемое улучшение состоит в подъеме настроения, улучшении сна, эмоционального самоконтроля, уменьшении кошмарных сновидений и величении социальной активности. Также может уменьшаться и выраженность симптоматики избегания. Фактором, мешающим стабилизации терапевтического эффекта, в ряде случаев может оказаться вторичный выигрыш компенсация, получаемый больным от своего страдания.