Определение меланомы

Определение меланомы.

Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде мигрируют в кожу, глаз, центральную нервную систему.

Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40 больных меланомой. Эпидемиология. Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин. Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2.5 - 10 от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1150 жителей.

Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни странно у лиц негроидной рассы меланома встречается редко, на депигментированных участках кожи ладони и стопы. Частота заболеваемости растет у лиц белой рассы тем больше, чем ближе они живут к экватору. Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до 10 меланом связаны с наследственностью.

Существует два типа невусов диспластические и врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100 случаев, врожденные невусы встречаются у 1 всех новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет. Классификация. По гистологическому варианту и распространенности опухоли. 1. Поверхностная меланома - составляет 70 всех меланом.

Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный. 2. Узловатая меланома встречается в 15 случаев. Синего цвета, без определенной локализации, встречается в пожилом возрасте.

Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный. 3. Акролентиговидная и слизистая меланомы 10 всех меланом встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы на ладонях, подошвах. Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли. 4. Злокачественное лентиго меланотические веснушки - самая редкая форма. Развивается на седьмом десятилетии жизни.

Узелки в виде пятен от желто-коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный. TNM классификация и группировка по стадиям. TNMУровень ClarkСтадия TNMPtNMPT1 Меньше или равно 0.75 мм21РТ1 РТ2N0 N0M0 M0РТ 2От 0.75 до 1.5 мм32РТ3N0M0РТ 3От 1.5 до 4 мм43РТ4 Любая ТN0 N1 N2M0 M0РТ 4Более 4 мм и саттелиты54Любая ТЛюбая NM1N1Региональные узлы меньше или равны 3 смN2Региональные узлы больше 3 см иили транзитные метастазы Критерии размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.

Уровни инвазии меланомы по Кларку IIVОпухоль проникает в сетчатый слой дермыVИнвазия подкожной жировой клетчатки Толщина Бреслоу дополнительный метод определения стадии опухоли.

Заключается в измерении глубины инвазии в мм Низкий риск метастазирования - опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0.76 мм Высокий риск метастазирования - опухоли 4,5 уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1.5 мм. При указании локализации неорганных опухолей шеи или метастазов необходимо пользоваться едиными анатомическими наименованиями отделов шеи. Области шеи - подбородочный треугольник - подчелюстной треугольник - подподъязычная область - сонный треугольник в нем находится разветвление общей сонной артерии грудинно-ключично-сосцевидная область соответствует кивательной мышце - боковой треугольник шеи - задняя поверхность шеи Анатомические и топографические особенности шеи и головы Топографически выделяют передний и задний треугльники. Передний треугольник образован срединной линие шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В передний треугольни входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный и нижне-сонный треугольники.

Задний треугольник образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной, передним краем трапецивидной мышцы и ключицы. В нем выделяют надключичный и затылочный треугольники. Фасции шеи по В.Н. Шевкуненко. 1. Первая фасция шеи поверхностная fascia colli superficialis в переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми располагается подкожная мышца шеи m.platysma.

Под поверхностной фасцией шек расположен слой клетчатки, в котором проходят ветви поверхностной яремной вены. 2. Вторая собственная фасция шеи fascia colli propria охватывает шею в виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц она расщепляется на два листка, поверхностный и глубокий, образуя фасциальные влагалища для указанных мышц. 3. Третья срединная фасция fascia colli media, образует влагалища для грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц. 4. Четвертая внутришейная фасция fascia endocervicalis, делится на париетальный и висцеральный листки аналогично брюшине или плевре, формируя капсулы для внутренних органов шеи. Висцеральный листок, покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного пучка. Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком четвертой фасции шеи субфасциальные резекции позволяет избежать травмы данных жизенно важных органов.

Лимфатическая система шейной области большинство лимфатических узлов входит в цепочки, лежащие вдоль внутренней яремной вены и шейного симпатического сплетения Яремную цепочку подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю группу узлов Различают следующие группы лимфатических узлов подбородочная, поднижнечелюстная, поверхностная шейная, позадигортанная, паратрахеальная, передняя лестничная и надключичная.

Методика исследования лимфатических узлов головы и шеи. Пальпация лимфатических узлов шеи производится подушечками указательного и среднего пальцев.

Больной при этом должен расслабиться, слегка наклонить голову вперед и в сторону, на которой проводится исследование. Можно прощупать лимфатические узлы одновременно на обеих стороных. Подбородочный узел прощупывают одной рукой, удерживая другой голову больного. Последовательно пальпируются следующие лимфатические узлы 1. Предушные - впереди ушной раковины. 2. Заушные - над сосцевидным отростком. 3. Затылочные - на задней поверхности черепа у его основания. 4. Тонзиллярные - в области угла нижней челюсти. 5. Поднижнечелюстные - посередине между углом нижней челюсти и подбородком.

Эти лимфатические узлы отличаются от подчелюстной слюнной железы, имеющей дольчатое строение, меньшими размерами и гладкой поверхностью. 6. Подбородочные - по средней линии несколько сантиметров кзади от подбородка. 7. Поверхностные шейные - над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. 8. Задние шейные - вдоль переднего края трапецивидной мышцы. 9. Глубокие шейные лимфатические узлы - под грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Для того чтобы пропальпировать эти лимфатические узлы, следует отвести грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обхватив ее пальцами. 10. Надключичные - между ключицей и ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Необходимо обратить внимание на размеры лимфатических узлов, их форму, подвижность относительно окружающих тканей и друг друга, консистенцию и болезненность при пальпации.

В норме лимфатические узлы обычно не увеличены, безболезненны, подвижные относительно друг друга. Диагностика Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе и меланомы головы и шеи, прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациента. Например, в Австралии принята программа согласно которой симптомы злокачественных опухолей кожи изучаются в общеобразовательной школе и профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю выживаемость при меланомах головы и шеи до 81. Раннему выявлению меланом также способствует биопсия неясных образований.

Из анамнеза можно подчеркнуть, что меланома развилась из предсуществующего невуса. Как правило, первые симптомы меланомы - это зуд и небольшое самопроизвольно останавливающееся кровотечение. Также важнейшими ранними признаками является изменение размера, плотности, цвета и контура невуса. Жалобы 1. На зуд и кровоточивость невуса, или появление на коже пятна, которое незначительно кровоточит. 2. Появление меланомы на лице, особенно у женщин заставляет их обратиться к врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта.

Осмотр 1. Края и поверхность меланомы часто неправильные. 2. Цвет меланомы может быть от черного до желтовато-коричневого, от прозрачно-серого до красного. 3. При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии меланомы - саттелиты. 4. Полный осмотр всегда должен включать осмотр прилежащих тканей и обязательно пальпацию региональных лимфатических узлов.

Типичные виды меланом кожи данным американских авторов - Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993 1. Злокачественная лентиговидная меланома. Развивается из доброкачественных меланотических веснушек Хатчинсона, которые подвергаются частому воздействию солнца наиболее часто это лицо и шея. Образование растет радиально, бывает нескольких цветов. Растет чаще вертикально. 2. Поверхностная рассеивающая меланома - наиболее частый тип меланомы 60-70. Имеет неправильную форму, может различного цвета.

Рост происходит и вертикально, и горизонтально. Этот вид меланомы имеет тенденцию к ульцерации и кровотечению. 3. Узловатая меланома. Основной рост опухоли идет вертикально. Цвет - как правило, темно-синий. Края не выражены. Пациент воспринимает такой вид меланомы как геморрагический волдырь. Атипичные локализации меланом 1. У чернокожих меланомы встречаются на ладонах и подошвах. 2. Подногтевые меланомы первыми признаками являются паронихии, гнойные заболевания пальцев симптом Хатчинсона. 3. Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета.

Локализуются в коньюктиве, носовой полости, влагалище, в ротовой полости, в слизистой прямой кишки. 4. Гигантские невусы волосистой части головы редко подвергаются озлакочествлению. 5. Отдаленные метастазы например, в печень с неизвестным первичным источником. 6. Увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной первичной локализации опухоли встречается у 10 больных меланомой. Диагностические процедуры 1. Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухоли.

Лезвенная биопсия, хотя и удобна, не должна применяться в диагностике, так как затрудняет патогистологическое определение глубины прорастания меланомы в кожу. 2. Определение моноклональные антител S-300 - очень чувствительный метод. Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной диагностике. 3. Окраска на меланин также может быть полезна в диагностике меланомы. Стандартизированный подход в диагностике меланомы предложенный в США предполагает следующие диагностические процедуры 1. Сбор анамнеза 2. Осмотр пациента 3. Рутинные лабораторные методы обследования, включая исследование биохимического профиля печени. 4. Рентгенологическое исследование грудной клетки 5. Компьютерная томография при 2-3 стадии заболевания, а также радиоизотопное исследование костей, мозга, печени.

Лечение Принципы хирургического лечения меланомы кожи 1. Адекватным является иссечение первичной опухоли с инвазией до 1.5 мм с подлежащими тканями отступя 1-3 см от края. 2. При меланомах шеи и головы адекватное иссечение в силу анатомических особенностей становится не возможным, поэтому проводят максимально приближенную к адекватной эксцизию опухоли. 3. Диссекция лимфатических узлов.

Необходимо проводить у всех пациентов у кого пальпаторно определяется поражение лимфатических узлов. 30 таких пациентов могут быть излечены региональной лимфаденэктомией. Для пациентов с увеличенными лимфатическими узлами и глубокой инвазией опухоли более 4 мм риск отдаленных метастазов очень высок и возможность излечения низка. 4. Профилактическая диссекция лимфатических узлов. Показана при значительном шансе вовлечения лимфатических узлов меланома более 1.5 мм прорастает в глубину кожи. При меланомах шеи и головы несколько путей оттока лимфы профилактическую диссекцию узлов производить не следует, однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у хирурга. 5. При поражении лимфатических узлов шеи проводят радикальную шейную лимфаденэктомию операция Крайля.

Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, а также на особенностях лимфатической системы шеи и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях опухолей головы и шеи. Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции.

Основной группой глубоких лимфатических узлов является узлы вдоль внутренней яремной вены - так называется внутренняя яремная цепочка.

Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и в зоне бокового треугольника шеи и надключичной области. Для удаления этих метастазов в 1936 году американский хирург Теодор Крайль предложил операцию, принцип которой заключается в одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах средняя линия шеи, ключица, передний край трапецивидной мышцы со стороны верхних отделов - нижний полюс околоушной слюнной железы, и нижний край нижней челюсти - то есть практически половина шеи. В блок удаляемых тканей кроме клетчатки лимфатических узлов входит грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, и нижний полюс околоушной слюнной железы.

Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи и задней стенкой является 5 фасция шеи, покрывающая лестничные мышцы.

Операция Крайля проводится под наркозом, чаще используется разрезы, предложенные хирургом - онкологом Мартиным - звездчатый разрез. Можно пользоваться Z-образным разрезом самого Крайля. Этот разрез плох тем, что в углах разреза часто возникает некроз. Разрез Мартина лучше, так как кровоснабжение при этом разрезе лучше. Операцию Крайля обычно проводят с одной стороны, после нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо за счет поражения добавочного нерва, нарушение иннервации верхнего плечевого пояса.

При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайля с другой стороны. После смерти Крайля старшего, Крайль младший раскритиковал эту операцию в отношении объема этой операции, и предложил менее травматичную операцию - шейную диссекцию. Операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и со стенками фасциальных футляров.

В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию - удаляют жировую клетчатку шеи фасциально-футлярное иссечение, удаляют долю щитовидной железы или более, исходя из принципов онкологии. В тех случаях, когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену, то удаляют дополнительно вену. Лучевая терапия. Большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия в основном не может быть рекомендована для лечения первичной опухоли или региональных метастазов, а также как адъювантная терапия.

Химиотерапия. Ни один химиотерапевтический препарат или их комбинации не дает четкой регрессии меланомы с метастазами. Дакарбазин является наиболее активным препаратом, активность отмечается у 20-25 пациентов. Средний курс, предполагающий ответ на терапию составляет 4-5 месяцев. В последнее время некоторыми группам исследователей удалось добиться ответ на терапию в 50 случаев при применении комбинации химиотерапевтических средств дакарбазиа, циспластина, кармустина и тамоксифена.

Иммунотерапия. 1. Использование интерлейкина-2. Это лечение предусматривает удаление и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза. Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста - интерлейкином-2. После этого популяцию этих клеток, которые называются лимфокин-активированные клетки киллеры переливают пациенту. Ответ на данную терапию получают в 23 случаев. Длительная ремиссия при таком виде лечения составляет 8. Однако, недостатком данного метода является высокая токсичность токсические эффекты отмечаются у 34 - 52 пациентов. 2. Моноклональные антитела к антигенам меланомы.

Данный метод находится в стадии разработки. Отрицательными сторонами метода является наличие частых аллергических реакций. 3. Вакцины для индукции активных специфических антител находятся в стадии разработки. В опытах использовались вакцины, полученные из опухолевой ткани меланомы, которые вводились внутрикожно. Ответ на такую терапию был получен в 70 случаев, если вакцина создавалась из клеток опухоли данного пациента. 4. Препарата интерферона.

Ответ на терапию интерфероном составляет 15. Интерфероны практически не влияют на рецидивы. 5. Интраопухолевое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет достичь полного излечения меланомы 2 стадии в 67 и выживаемости в 27. Прогноз. 1. Типичная 10 летняя выживаемость более 80 для 1 стадии, 50 и выше - для 2 стадии, 25 - для 3 стадии, и 10 для 4 стадии. 2. Для поверхностных меланом менее 1.5 мм инвазии 5 и 10 летняя выживаемость порядка 95. При вовлечении в процесс лимфатических узлов 5-летняя выживаемость 30-40. 3. При инвазивных меланомах уровень инвазии определяет выживаемость.

Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со 2 стадией с 55 до 15. 4. Метастазы в региональных лимфатических узлах при отсутствии метастазов при 1 стадии - выживаемость по сравнению с 1 стадией и вовлечением в процесс лимфатических узлов падает с 73 до 24. 5. Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозом 64 против 37. Однако в обоих группах 10 летняя выживаемость порядка 20. 6. На выживаемость также влияет количество вовлеченных узлов при вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60, в то время как при поражении 4 узлов 10 - летняя выживаемость менее 20. 7. Элективная профилактическая нодальная диссекция по данным рандомизированных исследований проведенных в США Veronesi et al. значимых преимуществ данная методика не имеет в отношении глубоких инвазий меланомы. Клинические разработки. 1. Высокодозная химиотерапия комбинированная с аутотрансплантацией костного мозга находится в стадии разработки. 2. Фракционная лучевая терапия высокая доза облучения вместо стандартной дозы, но с длительными промежутками между облучением. 3. Лечение моноклональными антителами конъюгированных с радиоизотопами - метод находится в стадии разработки. 4. Применение таксола проводится рандомизированное исследование. Список использованной литературы. 1. TNM классификация злокачественных опухолей, 4 издание, дополненное и переработанное.

Под ред. Н.Н. Блинова.

UICC www.uicc.ch 2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 1993 3. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева.

Геоэтар медицина, 1997 год. 4. Marie E. Wood, Paul Bunn. HeamatologyOncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc. 5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting AJC Manual for Staging of Cancer.

Chicago, IL AJC 1978. 6. Clark WHJr. Goldman LI Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New York, NY Grunne and Straton 1979. 7. Лекция по хирургии Поражение лимфатических узлов шеи.