Диагностика

Диагностика. Жалобы см. выше. 2. Объективное исследование см. выше 3. Клинические тесты.

Клинические тесты. 1. Тесты со стимуляцией.

Секретин или его комбинация с холецистокинином используется для оценки функциональных резервов поджелудочной железы. Под рентгенологическим контролем через зонд из двенадцатиперстной кишки аспирируют жидкое содержимое. Затем внутривенно вводят секретин иили холецистокинин. Бикарбонаты поджелудочной железы оценивают по их содержанию в аспирате из двенадцатиперстной кишки после стимуляции секретином.

Секрецию ферментов - после введения холецистокинина. Для того чтобы избежать смешивания желудочного сока с секретом поджелудочной железы, одни зонд вводят в двенадцатиперстную кишку, а другой - в желудок для аспирации желудочного содержимого. Зонд, вводимый в двенадцатиперстную кишку, должен быть двухканальным. Первый канал открывается в проксимальной части кишки, а второй - в дистальной, вблизи связки Трейтца. Через проксимальный канал зонда в двенадцатиперстную кишку вводят не абсорбируемое вещество - полиэтиленгликоль, а из дистальной части кишки аспируруют ее содержимое в смеси с полиэтиленгликолем после стимуляции секретином.

Этот тест редко используется в клинической практике по причине высокой трудоемкости и стоимости. У больных с заболеваниями слизистой оболочки тонкой кишки, например при целиакии и после резекции желудка по Бильрот 2, могут наблюдаться ложноположительные результаты теста. 2. Бентрамидный тест. Больной принимает внутрь раствор N-бензоил-L-тирозил-р-парааминобензойной кислоты N- БТ-ПАБК и затем измеряют экскрецию парааминобензойной кислоты ПАБК с мочой.

Тест позволяет оценить секрецию химотрипсина, который необходим для расщепления связей в N-БТ-ПАБК. Образовавшаяся ПАБК абсорбируется, конъюгируется в печени и выводится с мочой. При тяжелом хроническом панкреатите чувствительность теста составляет около 80, но надежность его значительно снижается при отсутствии прогрессирования заболевания с присоединением стеатореи. Ложные результаты наблюдаются при заболеваниях тонкой кишки, при которых возникает дефицит секреции холецистокинина и секретина энтероцитами, при нарушении всасывания ПАБК в случае заболевания почек с нарушением клиренса ПАБК, а также при заболеваниях печени нарушение конъюгации и диабете. 3. Двойной тест Шиллинга.

Больной принимает внутрь смесь, состоящую из 57Совитамина В12-внутренний фактор Касла и комплекса 58Со витамина В12- R-белок.

В моче, собранной за сутки, оценивают содержание 57Со и 58Со. При патологии поджелудочной железы в основном абсорбируется 57Со, так как имеет место недостаток содержания протеаз, необходимых для разрыва связи витамин В12-R-белок. Поэтому отношение 58Со 57Со очень мало. Этот тест более чувствительнее, чем бентрамидный. На его результаты не влияют заболевания печени и почек, они лучше коррелируют с результатами панкреатографии и дают наиболее достоверную оценку функции секреции поджелудочной железы. 4. Определение содержания жира в стуле.

Этот тест проводится по той же схеме, что при мальабсорбции. При хроническом панкреатите содержание жира в стуле, как правило, увеличено, но объем стула меньше, чем при заболеваниях слизистой оболочки кишечника. Но высокое содержание жира в стуле не помогает при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и заболеваний кишечника. Для этого необходимо проведение иных тестов. 5. Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы. 6. Морфин-прозериновая проба морфин 1 - 1.0, прозерин 0.05 - 1.0. Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы.

При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче будет снижена. 7. Исследование внутренней секреции проводят с помощью сахарной нагрузки по Штаубу-Трауготу натощак 50 г глюкозы и еще 50 г через час выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови графически двугорбая кривая с пологим спуском вследствие недостаточности инсулярного аппарата у больных с поражением поджелудочной железы киста, рак, панкреатит. 8. Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография.

Для хронического панкреатита характерен гипо - и акинетический вид сокращения двенадцатиперстной кишки Рентгенологическое исследование - обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в желчных путях, обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе - с помощью КТ можно определить размер и контуры поджелудочной железы, выявить опухоль или кисту Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развертывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии атропин 0.1 - 1.0 мл, глюконат кальция 10 - 10.0 внутривенно помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки симптом Фростберга На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно выявить кальцификаты в поджелудочной железе примерно у 30 больны хроническим панкреатитом.

Использование компьютерной томографии, проведение УЗИ позволяют выявить псевдокисты, кальцификаты, расширение протоков поджелудочной железы. Радиологические методы исследования очень важны при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и объемных изменений поджелудочной железы Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

При этой процедуре в двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп к фатерову соску и через канал эндоскопа вводят катетер в проток поджелудочной железы, через который нагнетают контрастное вещество, а затем выполняют серию рентгеновских снимков для оценки протоковой системы железы. При этом исследовании хорошо выявляются изменения, типичные для хронического панкреатита, что позволяет проводить дифференциальный диагноз между хроническим панкреатитом и раком железы.

Оценка содержания ферментов крови.

Для подтверждения или исключения диагноза острого панкреатита обычно определяют уровень содержания в крови амилазы и липазы. Эти ферменты при остром воспалении железы в большом количестве высвобождаются в кровь. Уровень амилазы быстро снижается на фоне уменьшения остроты процесса, и через несколько дней после начала заболевания появление болей содержание амилазы либо достигает нормы, либо лишь несколько повышается.

Увеличенный уровень липазы в крови сохраняется значительно дольше. Амилаза крови может возрастать при других заболеваниях. Для выявления причины повышения уровня амилазы полезно определить ее фракции, но исследование крайне редко проводится в клинической практике. Макроамилаземия в своей основе имеет непанкреатическую причину увеличения содержания в крови амилазы.

При данной патологии амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, которые не фильтруются почками. В состав комплекса входят иммуноглобулины, гликопротеины. Почечный клиренс амилазы или снижен, или нормален, а содержание липазы в крови - в норме. Несмотря на то, что наличие в крови липазы более специфично для заболевания поджелудочной железы, у пациента с хроническим панкреатитом, сопровождающиеся болями в животе, содержание этих двух ферментов может быть в пределах нормы.

Этому существует два возможных объяснения либо поджелудочная железа практически атрофировалась и не содержит достаточного количеств экзокринной ткани для повышения уровня ферментов, либо фиброзные изменения железы предотвращают проникновение ферментов в кровь. Лечение. Лечение больных хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим в зависимости от тяжести заболевания, клинической формы, локализации процесса и других факторов.

В начале заболевания при нерезко выраженных клинических проявлениях показано консервативное лечение. В далеко зашедших случаях, ведущих к обызвестлению паренхимы желез или развитию резкого стенозирования сфинктера Одди, общего желчного и панкреатического протоков, сопровождающихся мучительными, жестокими болями, не поддающимися консервативному лечению, при псевдотуморозной форме хронического панкреатита, а также при развитии механической желтухи, обусловленной обтурацией общего желчного протока резко выраженным склеротическим процессом в головке поджелудочной железы склерозирующая форма панкреатита, или при развитии упомянутых выше осложнений киста, абсцесс рекомендуется хирургическое лечение.

В период обострения хронического рецидивирующего панкреатита лечение поступающего в хирургическое отделение больного проводят так же, как при остром панкреатите оно может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от особенностей процесса.

Целью консервативного лечения является 1. Остановка по возможности прогрессирования хронического воспалительного процесса, 2. Уменьшение и снятие болей в животе, свойственных этому заболеванию. 3. Устранение возможных нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Диета противопоказаны алкогольные напитки, жирная пища, жирное мясо, жирная рыба, селедка, сметана, сало, колбасы, копчености. Рекомендуется каши, овощи, фрукты, кефир, простокваша, чернослив, морковный сок. При развитии вторичного сахарного диабета рекомендуется соблюдать диету, обычную при этом заболевании.

При явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы больным хроническим панкреатитом надо назначать ферментные препараты поджелудочной железы панкреатин, фестал, мезим-форте и т.д. Применение их ведет к прекращению стеатореи, исчезновению болей, повышению аппетита и прибавке в весе. 1. При резко выраженной пищевой недостаточности рекомендуется переливание плазмы, а при анемии - прием препаратов железа.

Больным, страдающим хроническим холецистопанкреатитом, с явлениями стаза в панкреатических протоках желательно систематически проводить дуоденальное зондирование. Дуоденальный тюбаж - достаточно действенное средство. В этих случаях также показан прием желчегонных средств холелизин, дехолин, холамин, карлсбадская соль, ровахол и др 2. Для подавления панкреатической секреции необходимо систематически вводит внутрь щелочи желательно Боржом. С этой же целью рекомендуется назначать атропин, препараты белладоны, платифиллин. 3. Поскольку явления панкреатита нередко сопровождаются дискинезиями желчных путей, спазмом сфинктера Одди, дуоденоспазмом, больные получают некоторое облегчение от приема эуфиллина, папаверина, димедрола, анальгина. 4. Если хронический панкреатит сопровождается воспалительными явлениями со стороны желчных и панкреатических протоков, то больным необходимо проводить лечение антибиотиками левомицетин, биомицин и др 5. При нарушении углеводного обмена и развитии сахарного диабета должна быть назначена соответствующая диета, и, если нужно, инсулинотерапия. 6. Для уменьшения болей рекомендуется паранефральная или паравертебральная блокада, внутривенное введение 0.25 раствора новокаина, подкожные инъекции промедола, пантопона или других наркотических средств. 7. При хроническом рецидивирующем панкреатите в стадии обострения процесса показана антиферментная терапия трасилол, инипрол, зимофрен, в результате которой значительно улучшается общее состояние больного, стихают боли, исчезают диспепсические явления и нормализуются показатели.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, в настоящее время прибегают к хирургическому лечению.

Различают 4 вида хирургического вмешательства у больных хроническим панкреатитом 1. Непрямые методы - оперативное вмешательство на желудке резекция 23 его с целью уменьшения панкреатической секреции - вмешательства на желчных путях холецистэктомия, создание отводных желчных путей и др вмешательства на нервной системе ваготомия, спланхэктомия. 2. Прямые методы - устраняющие причину задержки панкреатической секреции - сфинктеротомии рассечение сфинктера Одди, рассечение собственного сфинктера вирсунгова протока - рассечение камней в поджелудочной железе 3. Методы разгрузки панкреатических протоков вирсунгодуоденостомия, вирсунгогастростомия, вирсунгоеюностомия и другие варианты. 4. Панкреатэктомии левостороняя панкреатэктомия, правосторонняя дуоденопанкреатэктомия, тотальная панкреатэктомия.

Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирсунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте.

Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите - резекции и операции внутреннего дренирования.

Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока желчи и панкреатического сока холецистэктомия, холедохотомия, папиллосфинктеропластика и вирсунгопластика.

Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирсунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстоу по Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлей тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы.

Проксимальный конец тощей кишки анастомозируются с дистальной частью конец в бок По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирсунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлей тощей кишки по Ру. Продольную панкреатостомию по Пуэстоу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирсунгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки желез.

Цель операции - декомпрессия протокового бассейна путем улучшения оттока панкреатического сока в кишечник. При изолированном стенозе устья вирсунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирсунгопластикой. При диффузном поражении поджелудочной железы показана ее субтотальная резекция. При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезеночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений.

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа желчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Бильрот-1. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложненной вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Бильрот - 2. При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия.

При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки. Список использованной литературы 1. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Геоэтар Медицина, 1997г. перевод с английского под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева 2. Частная хирургия, учебник. Под редакцией профессора М.И. Лыткина.

Ленинград, ВМА имени Кирова, 1990г. 3. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином паблишерс, 1997 год. 4. А.А. Шелагуров. Болезни поджелудочной железы. Издательство Медицина, 1970 г. 5. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973. 6. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва, Геотар медицина 1997г.