Классификация

Классификация. По этиологии 1. Врожденный или наследственный 2. Приобретенный первичный или вторичный симптоматический. По локализации 1. Наружный геморрой подкожный 2. Внутренний геморрой подслизистый 3. Межуточный под переходной складкой По клиническому течению 1. Острый 2. Хронический.

Осложнения 1. Кровотечение 2. Выпадение геморроидальных узлов 3. Тромбоз геморроидальных узлов 4. Инфекционные осложнения Степени тяжести внутреннего геморроя 1. Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера 2. Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно 3. Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.

Клиническая картина. Основные жалобы больного геморроем обусловлены выпадением или выпячиванием из ануса плотного, болезненного узла в период обострений, ущемлением узлов и признаками острого воспаления. Прямокишечное кровотечение алой кровью от мелких капель и прожилок до чрезвычайно обильных является весьма частым симптомом геморроя. Эти жалобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровождаются чувством распирания в прямой кишке, анальным зудом- последний нередко предшествует эпизодам кровотечений, как бы предворяя их. Перечисленные симптомы особенно усиливаются после приема обильной, острой пищи, при отсутствии должного ухода за анальной областью и вовремя тяжелого физического труда.

Обострение геморроя провоцируют также все факторы, способствующие усилению кровенаполнения кавернозных тел, в том числе алкоголизм, беспорядочность половой жизни. Вне обострения при хроническом геморрое на первый план выступают кровотечения алой кровью продолжаясь, длительное время, такие кровотечения нередко обусловливают развитие тяжелого малокровия.

В анамнезе больных геморроем обычно прослеживается определенная последовательность появления перечисленных жалоб. Так, анальный зуд появляется в наиболее ранних стадиях. В последующем больные начинают отмечать выпячивание и выпадение узлов, нередко со склонностью к их воспалению или ущемлению. Кровотечение, как правило, появляется позднее, после многомесячного, даже многолетнего, существования заболевания.

Оно как бы знаменует переход болезни в новую фазу и свидетельствует о начавшихся морфологических изменениях в структуре кавернозных тел прямой кишки. Возникшее кровотечение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, иногда приводящим к тяжелой анемии. В анамнезе больных-наследственная предрасположенность, пристрастие к острой пище, алкоголю, тяжелый физический труд. Необходимо также иметь в виду заболевания, обусловливающие вторичный геморрой портальная гипертензия, опухоли таза и пр При объективном обследовании больного, которое обычно начинается с осмотра анальной области, обнаруживаются увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы 3, 7 и 11 часах. У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются, что свидетельствует о рассыпном характере кавернозных тел прямой кишки.

На уровне белой линии Хилтона геморроидальные узлы как бы прерываются, определяя границу внутренних и наружных узлов. Внутренние узлы напоминают тутовую ягоду, легко кровоточат.

При значительном их увеличении и натуживании больного узлы выпячиваются наружу и даже выпадают. Обнаружение выпадения слизистой характеризует последующие, более запущенные фазы болезни. При пальцевом исследовании анальной области удается определить геморроидальные узлы, которые в период обострения становятся плотными и резко болезненными. При длительно существующем геморрое весьма характерным является снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки, что еще более способствует выпячиванию и выпадению узлов и слизистой, которое становится постоянным даже при небольшой физической нагрузке или вертикальном положении больного, ходьбе. Наряду с пальцевым исследованием у больного геморроем обязательным является проведение ректороманоскопии, позволяющей оценить формы и стадии патологического процесса и исключить другие заболевания прямой кишки.

Так, большинство случаев поздней диагностики рака прямой кишки является результатом неправильной клинической оценки прямокишечных кровотечений, принимаемых при поверхностном обследовании за геморроидальные.

При остром геморрое применение инструментального исследования нежелательно, поскольку наряду с выраженной болезненностью процедуры может возникнуть интенсивное кровотечение. Резюме Основные симптомы 1. Перианальный зуд 2. Кровотечения из прямой кишки особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе 3. Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Наружный геморрой. Клиническая картина. Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. Узлы располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. В спокойном состоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат. Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще являются скорее показателем патологического состояния в заднем проходе, чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях, например при воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются это застойный наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета.

Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания фиброзный или слепой геморрой, которые остаются постоянными свидетелями перенесенных тромбозом.

Обычно они не беспокоят, но если они слишком большие и многочисленные, то они поддерживают влажность и нечистоту между ягодицами и могут явиться причиной анальной экземы и зуда. Это и является единственным поводом для лечения путем оперативного устранения. Внутренний геморрой. Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки.

При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается если не является фиброзным, и, следовательно, может быть констатирована только путем эндоскопического исследования введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах. Спокойный внутренний геморрой - это просто варикозные расширения, клинически латентные.

Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какие-нибудь осложнения чаще всего это кровотечение. Осложнения. 1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе.

Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии. 2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным. 3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе.

Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление. 4. Выпадение геморроидальных узлов.

Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании опускающийся геморрой или постоянно выпадающий геморрой. Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки prolapsus recti. Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.

Межуточные геморроидальные узлы varices externo-interni. Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части - кожей области заднего прохода. Диагностика. 1. Наружный осмотр 2. Пальцевое исследование 3. Осмотр в зеркалах 4. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями. 5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Дифференциальный диагноз геморроя проводится, прежде всего, с выпадением прямой кишки, при котором выпячивание из ануса носит всегда циркулярный характер, в то время, как при геморрое выпячивается или выпадает только один или несколько участков слизистой прямой кишки.

В острой фазе заболевания дифференциальный диагноз следует проводить с анальными трещинами, парапроктитом и раком прямой кишки, имея в виду, что прямокишечные кровотечения при раке никогда не бывают Светлой, алой кровью. Следует также помнить о возможности сочетания нескольких заболеваний, когда на фоне длительно существующего геморроя начинает развиваться другое конкурирующее заболевание например, рак. Лечение. Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула. 1. Щадящая диета. 2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия. 3. Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов. 4. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами. 5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского. 6. Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой. 7. При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение.

Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней. Оперативное лечение.

Проводится при осложнениях тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов. 1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ.

Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью. 2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения. 3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство.

В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес обусловила появление ряда модификаций этой операции - раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование применяют в основном при остром геморрое - ушивание послеоперационных ран наглухо выполняют при хроническом геморрое. Операция по поводу геморроя состоит в удалении кавернозных тел прямой кишки.

Применяемая до настоящего времени перевязка геморроидальных узлов патогенетически не обоснована, поскольку является, по существу, перевязкой вершины айсберга, основная масса которого находится под водой. При выраженном геморрое с частыми обострениями и кровотечениями - в группе нуждающихся в систематическом врачебном наблюдении 1 раз в 6 мес. проводится контрольный осмотр врачом и хирургом. После операции длительность наблюдения составляет не менее 2 лет при отсутствии рецидива или осложнений.

При наличии таковых - постоянное. Операция перевязки геморроидальных узлов. Показания геморрой, сопровождающийся повторными ущемлениями и воспалениями узлов и частыми кровотечениями, ведущими к анемии.

Простой и эффективной операцией является перевязка геморроидальных узлов. Противопоказана операция в период воспаления и ущемления узлов. Положение больного, как для промежностной операции больного укладывают ягодицами на край стола, конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах и отводят. Обезболивание. Наркоз. Местная анестезия в заднепроходное отверстие вводят салфетку, пропитанную 5 раствором новокаина вокруг заднего прохода на границе слизистой вводят 0.5 раствор новокаина, отчего здесь образуется инфильтрационный вал. Удаляют салфетку и вводят в задний проход указательный палец левой руки под его контролем инъецируют в толщу сфинктера новокаин продвигая далее иглу в глубину на 5-7 см параллельно стенке прямой кишки, инфильтрируют новокаином подслизистую.

После наступления анестезии заднепроходный жом расслабляется. Техника операции. Пальцами обеих рук, введенными в задний проход, энергично растягивают анус. Выпавшие геморроидальные узлы захватывают окончатыми геморроидальными зажимами. Узел слегка оттягивают зажимом, кожу на границе с узлом надсекают, основание узла под зажимом прошивают толстым шелком и крепок перевязывают на обе стороны.

После перевязки узла зажим с него снимают, лигатурные нити отрезают. В послеоперационном периоде больного кормят полужидкой бесшлаковой пищей. На 6-7 сутки после операции больному дают слабительное. После первого стула омертвевшие к этому сроку геморроидальные узлы отторгаются.

Рис.2 1. Геморроидальные узлы взяты зажимом Аллиса 2 - узел выделен и на его основание наложен зажим Кохера 3. После перевязки основания узел отсечен 4. Общий виды после геморроидэктомии швы на подслизистой. Наиболее обоснованной является геморроидэктомия по Парксу, Милиган-Моргану и их модификациям, которые обеспечивают минимальную частоту рецидивов болезни. Операция Миллиган-Моргана состоит в последовательном иссечении всех трех групп кавернозных тел на 3,7 и 11 часах с лигированием питающей сосудистой ножки. рис.2 Список использованной литературы 1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд. Медицина, 1972г. 2. Частная хирургия.

Под ред. Проф. Лыткина. Ленинград, 1991. 3. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год 4. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год. 5. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения.

Бином паблишерс, 1997 год. 6. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973. 7. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва, Геотар медицина 1997г. 8. Привес М.Г. Анатомия человека , М. Медицина , 1985 г.