Отношения медсестра - пациент

Отношения медсестра - пациент. В 1997 г. Ассоциацией медсестер России был разработан и принят Этический кодекс медицинской сестры.

Создание этого документа стало важным этапом реформы сестринского дела в нашей стране, основной целью которой явилось утверждение автономии и самодостаточности этой профессии. Этический кодекс составлен с учетом новых идей, определяющих содержание медицинской этики вообще и профессиональной этики медсестры, в частности. Кодекс в развернутом виде отразил современные представления о правах пациента, которые как бы диктуют содержание конкретных обязанностей медсестры, определяют формулу ее морального долга.

Он составлен на основе Устава ВОЗ 1946 , Этического кодекса медицинских сестер Международного совета медицинских сестер 1973 и ряда других международных документов, в том числе Кодекса профессиональной этики психиатра принят Российские обществом психиатров в 1993 г В соответствии с этими документами, медсестры являются не просто помощниками врача, исполнителями его поручений, а представителями самостоятельной профессии, которые владеют навыками комплексного, всестороннего ухода за пациентами, облегчения их страданий, реабилитации, располагают знаниями в области психологии и психотерапии в пределах своей компетенции.

Вспомним еще раз слова медицинской сестры Флоренс Найтингейл, сказанные ею почти 100 лет назад Сестра должна иметь тройную квалификацию сердечную - для понимания больных, научную - для понимания болезней, техническую - для ухода за больными. Каждый из нас хотя бы раз находился в больнице или обращался в поликлинику, и впечатление о лечебном учреждении зависело не только от того, какое лечение было проведено, но и от того, как нас встретили врач и медсестра.

В условиях лечебного учреждения первый с контакт пациента с медицинским персоналом и, в частности, с медсестрой имеет особо принципиальное значение именно он в дальнейшем определяет взаимоотношения с обеих сторон, чувство доверия или недоверия, приязни или неприязни, наличие или отсутствие партнерских отношений. Все в медсестре должно располагать к себе пациента, начиная с ее внешнего вида подтянутость, аккуратность, прическа, выражение лица. Совершенно неприемлемо обращение больной, как будто пациент потерял право на имя и отчество.

Чтобы между медсестрой и пациентом сложились партнерские отношения, пациент с должен чувствовать, что вы хотите ему помочь. Только тогда возникает тот доверительный диалог, во время которого медсестра узнает необходимые ей сведения о пациенте, особенностях его личности, его мнение о заболевании, стационировании, надеждах на выздоровление, планах на будущее.

Во время таких бесед выявляются отношение пациента к родственникам, роботе, другие проблемы, а все эти сведения дают медсестре возможность поставить свой сестринский диагноз. При всем этом медсестра постоянно должна помнить, что партнерские отношения с больными не должны переходить в панибратские ведущая роль всегда остается за ней. Она сочувствует больному, между ними устанавливается ток называемая эмпатия, т.е. медсестра способна познать суть и глубину переживаний и страданий пациента, но она не идентифицирует себя с его переживаниями.

Пациент всегда должен быть уверен, что их беседы носят конфиденциальный характер. Зная особенности переживаний больного, его личности, медсестра тактично объясняет пациенту не только его права, но и обязанности, рассказывает в доступной для больного форме о необходимых обследованиях, подготовке к ним, о предстоящем лечении. Отказ пациента от того или иного вида обследования или лечения не должен вызывать к нему негативного отношения со стороны медицинского персонала.

Обязанность медсестры - быть честной и правдивой по отношению к пациенту, но разговоры о диагнозе, особенностях заболевания не могут выходить за рамки, обозначенные лечащим врачом. Это относится и к беседам медсестры с родственниками пациентов. Взгляды врача и медсестры на какие-то особенности ухода за больным могут не совпасть. Тогда нужно очень тактично обсудить спорные вопросы с врачом, и, если согласие будет достигнуто, это облегчит работу.

Обговаривать же такие ситуации с другими лицами или сразу обращаться с жалобами к руководству не стоит - это может привести к взаимным обидам, нежелательной обстановке в коллективе. Право отстаивать свою точку зрения должно сочетаться с высокой требовательностью к себе. способностью признавать и исправлять свои ошибки, обнаруженные самостоятельно или коллегами. Гуманизм профессии создает основу для защиты личного достоинства медсестры, ее физической неприкосновенности, права на помощь при исполнении профессиональных обязанностей.

Кстати, и ее жизненный уровень должен соответствовать статусу ее профессии. Медицинских работников и медсестер, в частности, нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях. Психотерапевтическая роль медсестры Психотерапевтическая роль медсестры очень велика, где бы она ни работала. Не случайно вначале, когда институт медсестер только создавался, они назывались сестрами милосердия, так как заботились не только о теле, но и о душе больных.

Искусство сестринского дела заключается в гармоничном сочетании творческого подхода и научной обоснованности процедур, пособий, словесных воздействий и бесед в процессе ухода за больным в умении порой защитить пациента от обуревающих его негативных мыслей и чувств, как известно, существенно затягивающих выздоровление, Такая защита важна для людей любого возраста, но особенно для детей и престарелых. Чтобы осуществить ее, медсестра должна быть готова к сопереживанию, должна проявлять доброту, отзывчивость, участие.

Но в ряде случаев просто хороших человеческих качеств недостаточно. Чтобы применять их профессионально, а значит, с высокой степенью надежности, надо усвоить определенные элементы медицинской психологии и психотерапии. Психотерапевтическая деятельность медсестры территориальной поликлиники прежде всего должна быть направлена на такой сложный патопсихологический комплекс, каким является внутренняя картина болезни, т.е. понимание пациентом характера своего заболевания.

Отношение больного к своей болезни может носить гипернозогнозический или анозогнозический характер кроме того, возможно множество переходных состояний. Гипернозогнозия - это субъективная переоценка тяжести болезни, ее возможных осложнений, вероятности неблагоприятного исхода. Она, как правило, возникает при резко развивающихся, острых соматических болезнях приступы стенокардии, острые желудочно-кишечные боли и т.д У личностей с тревожно-мнительными, демонстративными истерическими, реже - с авторитарно-напряженными эпилептоидными чертами характера.

Людям с тревожно-мнительными чертами характера свойственны постоянная готовность к тревоге по любым поводам, постоянные опасения за свое здоровье и здоровье своих близких. Естественно, что соматическое заболевание для них - почти катастрофа а вдруг болезнь не пройдет, перейдет в хроническую форму? может, врач ошибся или скрывает от меня истинное положение дел, и все гораздо серьезнее? о вдруг это закончится летальным исходом? и т.д. Эти пациенты иногда, на всякий случай или специально могут преувеличивать свои жалобы, чтобы с ними повнимательнее разобрались. Они также склонны тревожно прислушиваться к себе, к своим самым незначительным ощущениям. Такие больные нуждаются в успокоении, от них нельзя отмахиваться - это только усилит их страхи и осложнит течение заболевания.

У них, как правило, лабильная вегетососудистая система, которая легко отвечает на нервные перегрузки колебаниями артериального давления, частоты сердечных сокращений, появлением экстрасистол.

Измерять артериальное давление у них надо не сразу по приходе в кабинет, а после хотя бы короткой успокаивающей беседы и по возможности не фиксируя их внимание на этой процедуре. Иначе давление может повыситься, что будет отражать только тревожное состояние пациента, а не являться симптомом соматической болезни. Подобные личности склонны к позерству, театральное рисовке, стремлению не быть, а казаться они тpeбy к себе особого отношения, склонны к нарочитым преувеличениям, эгоцентризму ярким, бурным во внешних проявлениях, но непостоянным и неглубоким эмоциям.

Гипернозогнозия у них обычно формируется по механизмам вторично выгоды, бегства в болезнь - больной с помощью болезни решает свои внутренние или межличностные проблемы например, откладывается решение тяжелого семейного конфликта, он как бы говорит окружающим Не трогайте меня, я больной Какие бы чувства ни вызывали подобные проявления у медицинского работника, вести себя он все-таки должен корректно.

Нельзя поддаваться истерическим npоявлениям и окружать такого больного особой заботой это приводит обычно лишь к усилению демонстративности, в то же время ни в коем случае не стоит игнорировать жалобы, так как мотивы такого поведения бессознательны и вторичной выгоды пациент не осознает кроме того, наличие истерических черт характера и истерических преувеличений само по себе совершенно не исключает существования действительно серьезной соматической патологии.

У личностей с обстоятельным, тугоподвижным, вязким, авторитарным мышлением гипернозогнозия может формироваться и по механизмам так называемых сверхценных oобразований. Для этих людей характерны повышенная требовательность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, эгоизм, обидчивость, подозрительность. Разубедить их нелегко, здесь надо пользоваться жесткими наукообразными аргументами конечно, это дело врача, но и медсестра должна ему всемерно в этом помогать.

Если больной плохо поддается разубеждению, не меняет своего поведения, несмотря на отсутствие объективных признаков болезни данные клинического и параклинических исследований, может потребоваться консультация психотерапевта. При направлении больного на такую консультацию и врач, и сестра должны быть крайне тактичны. У пациента ни в коем случае не должно создаться впечатления, что его принимают за притворщика-симулянта, не оценивают тяжести его состояния или считают сумасшедшим Нужно объяснить ему, что от различных нервных расстройств часто страдают не меньше, а даже больше, чем от физических болей, и что обращение к психотерапевту говорит не о сумасшествии, а о наличии серьезных эмоциональных невротических проблем, с которыми можно справиться в результате грамотного лечения, которое должен проводить квалифицированный специалист.

Анозогнозия - наоборот, активное отрицание болезни, недооценка очевидного, приписывание имеющихся симптомов случайным обстоятельствам или другим, не серьезным, заболеваниям.

Анозогнозия наблюдается при постепенном, медленном развитии болезни, без ярких, пугающих проявлений например, при хроническом туберкулезе легких. Анозогнозическая внутренняя картина болезни формируется у личностей стеничных сверхуверенных в себе, гипертимных склонных к приподнятому, эйфорическому настроению, а также у легкомысленных людей. При работе с такими пациентами необходимо настаивать на обязательном, регулярном посещении лечебных процедур, подчеркивая их важность, объяснять возможность различных осложнений при недобросовестном отношении к лечению, делая акцент на том, что неблагоприятное течение заболевания или появление осложнений существенно снизит способность пациентов к социальному функционированию. Больных этой категории иногда не грех даже немного напугать, сгустив краски, однако очень осторожно, дабы не вызвать обратной, гипернозогнозической реакции.

Пациенты старческого возраста нуждаются в особом внимании.

Такие возрастные психические изменения, как снижение памяти, внимания, снижение подвижности психики в целом, ухудшение процессов приспособления психики к новым требованиям, эмоциональная лабильность, заострение характерологических черт, психологические проблемы например, связанные с перенесенными утратами, ограничениями, чувством одиночества, покинутости, с конфликтом поколений делают их особенно уязвимыми для негативных психологических влияний.

Пациент, нуждающийся в сестринском уходе и получающий его это прежде всего человек, личность, характеризующаяся определенными особенностями. Психологически комфортный климат обладает мощнейшим лечебным воздействием - об этом надо помнить и медсестрам, и младшему медицинскому персоналу, и медрегистраторам, потому что, как и театр, поликлиника начинается с вешалки. Вербальный способ общения Передача информации в процессе общения осуществляется как с помощью слов, т.е. вербально, так и без слов, невербально - с помощью жестов, мимики, походки, позы, интонации и т.д. Для практической деятельности медсестры характерна своя специфика вербального общения.

Под простотой общения понимают краткость, законченность фраз, содержащих понятные слова. Медсестре необходимо помнить, что больному человеку бывает сложно оценить суть многословного сообщения и построить на его основе тактику своих дальнейших действий. С другой стороны, сжатая информация может потребовать ее неоднократного повторения или уточнения, поскольку при этом понимание может быть неполным.

С особой осторожностью нужно подходить к использованию в общении с пациентом аббревиатур, в том числе вошедших в обиход данного лечебнопрофилактического учреждения ЛПУ . При первой встрече с пациентом специальные термины лучше произносить полностью, и только в дальнейшем, когда у медсестры уже появится уверенность в том, что принятые сокращения однозначно понимаются больным, можно начать их использовать.

Критерий ясности информации предполагает, что после получения сообщения пациент может однозначно ответить на вопросы что, как, сколько, где, когда, почему, касающиеся его дальнейших действий будет ли он действовать в соответствии со своими ответами - другой вопрос. Использование слов типа больше, меньше, чаще, реже, иногда, мало, много, утром, завтра, ждите и т.д. может способствовать неоднозначной интерпретации сообщения. Бывает, что сообщение остается неясным и в случае качественного несовпадения вербального и невербального способов общения.

B.Kozier и G.Erb называют критерий заслуживающий доверия самым важным для эффективного общения и считают, что на доверие пациента к медсестре влияют отношение к ней других медицинских работников знания медсестрой обсуждаемого предмета и одновременно понимание ею ограниченности своих познаний и умение признаться в этом соблюдение конфиденциальности отношений. Авторы отмечают, что сообщение, сделанное уверенным и решительным тоном, скорее вызовет доверие у пациента, чем переданное с нотками неуверенности в голосе.

В то же время они предостерегают от самонадеянных, авторитарных суждений, считая более приемлемым конструктивный диалог. Возникающие порой проблемы во взаимоотношении между врачами и медсестрами свидетельствуют о несформированности навыков эффективного общения, что, в свою очередь, накладывает отпечаток на отношение пациентов медсестрам и к системе здравоохранения в целом. Пациент не всегда может узнать мнение медсестры к какому-либо вопросу, хотя она обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, моральный долг медсестры информировать пациента о его правах. Правда, с другой стороны, функции информирования пациента и его близких по преимуществу принадлежат врачу. Как показывает опыт взаимодействия с практикующими медсестрами, они не готовы возвести эту часть своей деятельности в ранг должной.

Они считают, что нужно начинать говорить о правах пациента с врачами, уж потом к этому обсуждению могут подключаться медсестры.

Все это, с нашей точки зрения, не способствует формированию доверительных отношений между пациентом медсестрой. Критерий уместность сообщения, удачный выбор времени можно объединить в один - уместность. В российском здравоохранении медсестра уместна почти всегда в ЛПУ пациент находится в состоянии перманентного ожидания врачебного обхода, приглашения на уколы, на диагностические процедуры, на обед и т.д он рад, что на него обратили внимание. Зная это, медсестра может потерять чувство меры - например, подмывать пациента, делать клизму или проводить катетеризацию, подавать судно или мочеприемник в присутствии соседей по палате или даже посетителей.

Учет индивидуальных особенностей пациента в целом и их изменений во время пребывания в ЛПУ мы считаем самым важным критерием вербальной адекватности передачи ин формации. Именно этот критерий является мерой простоты ясности, уместности, степени доверительности отношений для конкретного пациента.

К вербальным навыкам общения, которыми должна владеть медсестра, можно отнести искусство слушать. Умение слушать в отличие от способности просто слышать предполагает наличие определенной дисциплины, требует определенных усилий. При желании это умение можно приобрести, хотя оно является одним из наиболее трудных аспектов акта общения. С.В. Кривцова и Е,А. Мухаматулина выделяют активное, пассивное и эмпатическое слушание. Под активным они понимают слушание, при котором на первый план выступает отражение информации, а под эмпатическим - отражение чувств.

Мы считаем подобное препарирование очень уместным для сестринской практики и в дальнейшем будем придерживаться этого толкования понятий. Рекомендации о том как слушать активно 1. Будьте внимательны. Создайте своим невербальным поведением атмосферу сопереживания. Если вы будете внимательны, чутки, сосредоточенны, если будете смотреть на говорящего, он почувствует свою значимость и станет относиться к вам более позитивно 2. Проявляйте интерес к потребностям собеседника.

Помните, что вы должны слушать с пониманием. 3. Слушайте на основе установки Я - о кей, ты - о кей а вызовите в себе отклик на слова говорящего пусть ваши идеи и чувства дойдут до него, причем выражать их следует доброжелательно, не критикуя говорящего б не задавайте слишком много вопросов. Помните, что вопросы могут выйти боком, так как у говорящего может возникнуть ощущение, что он попал на горячую сковороду в станьте своего рода зеркалом отражайте то, что, по вашему мнению, чувствует и или говорит ваш собеседник г не стоит использовать ничего не значащие успокаивающие фразы типа ну, все это не так плохо, завтра тебе будет лучше, все перемелется, не стоит так переживать, нельзя все принимать так близко к сердцу, это все мелочи, не надо делать из мухи слона . 4. Не допускайте, чтобы собеседник подцепил вас на крючок. Такое может случиться, если вы разозлитесь, обидитесь или выйдете из себя, позволите себе вступить в перепалку, делать скоропалительные выводы или заведомо осуждать собеседника. 5. Старайтесь показать свое внимание следующими способами а поощряя говорящего с помощью таких междометий и слов, как Угу , М-да , Понятно , Да, верно , Ото Интересно! б поощряя говорящего с помощью невербальных сигналов кивка головой соответствующего выражения лица жестикуляции, непринужденных и естественных движений прикосновений в произнося фразы поощрительного содержания, например расскажи-ка мне, мне интересно было бы услышать, что ты об этом думаешь, не хотел а бы ты об этом поговорить давай-ка это обсудим, звучит так. будто тебе кое-что пришло в голову меня очень интересует, что ты скажешь по этому поводу! 6. Основные правила а не перебивать б не переводить обсуждение на другую тему в не давать себе отвлекаться г не задавать лишних вопросов не допрашивать д не пререкаться е не навязывать своих советов ж отражать в поведении, жестикуляции, выражении лица и словах свое отношение к чувствам говорящего.

Сестрам в силу специфики их профессии часто приходится вступать во взаимодействие с людьми, находящимися в состоянии сильного эмоционального возбуждения.

В этом случае приемы активного слушания не срабатывают.

Ваш собеседник и не является в полном смысле этого слова собеседником, так как уже не контролирует собственные эмоции, не способен улавливать содержание разговора, да он и не старается это делать.

Ему надо только одно - успокоиться, наладить самоконтроль только тогда он будет СЛЫШАТЬ то, что вы ему говорите.

В таких случаях эффективно пассивное слушание. Медсестре в первую очередь нужно овладеть навыками пассивного слушания. В противном случае она к концу дежурства вряд ли сможет контролировать свои собственные эмоции, а должности психолога-консультанта по работе со средним медицинским персоналом в наших ЛПУ нет. Что такое пассивное слушание? Если вы имеете дело с человеком, находящимся в состоянии аффекта, сильного эмоционального возбуждения, вам необходимо его просто успокоить.

Обычно человек в таком состоянии не очень хорошо контролирует свои эмоции и не очень хорошо понимает, что именно он говорит. Поэтому отражать его информацию или его чувства - дело совершенно бессмысленное и даже вредное. Это скорее всего вызовет у него дополнительный взрыв раздражения. Не помогают и общепринятые в таких случаях слова-штампы Успокойся. Не плачь , Не надо нервничать. Поэтому важно просто СЛУШАТЬ человека, просто давать ему понять, что он не один, что вы его слышите, понимаете и готовы поддержать.

Лучше всего при этом действуют так называемые угу-реакции Да-да, угу-угу, ну, конечно и т.п. Дело в том, что. эмоциональное состояние человека подобно маятнику дойдя до высшей точки накала, человек начинает успокаиваться и приходить в себя. Если не пытаться остановить маятник, то, выговорившись, человек успокоится и, почувствовав это, вы сможете уже общаться с ним нормально.

Не молчите, потому что глухое молчание вызывает раздражение у любого человека, а у возбужденного его усиливает. Техника эта, таким образом, требует от вас одного чтобы разговор не прерывался, пока собеседник не остынет. Поэтому в те моменты, когда он замолкает, самым естественным тоном задавайте уточняющие вопросы И что он тебе сказал? или А вы что ответили? или А где была Маша в это время Главная ваша задача - не заразиться от собеседника его эмоциями, что не так-то легко, особенно если эти эмоции направлены на вас, и не впасть в то же эмоциональное состояние, которое уж точно приведет к бурному конфликту, выяснению отношений и в конечном счете - к очень неприятным чувствам.

Пассивное слушание, таким образом, только по названию пассивное. На самом деле оно требует определенной душевной работы. Способны ли вы безо всяких фильтров услышать ту эмоцию, которая сейчас доминирует в другом человеке, услышать объективно, не относя ее к себе, не заражаясь ею, не реагируя на нее личностно? Если да, то ваше слушание будет успешным, если нет, то вы всего лишь поддадитесь тому эмоциональному напору который исходит от собеседника и фактически явитесь для него объектом манипулирования.

Для пациента очень важно, чтобы сестра поняла его и разделила его чувства. Именно это дает ему ощущение облегчения. Поэтому, когда медсестра проводит беседы с пациентом, характер которых в идеале должен быть терапевтическим например, при подготовке к операции, к какой-либо процедуре, принятию важного решения, для нее в первую очередь должна быть важна не столько информация, которую пациент сообщает, сколько чувства, которые он переживает по данному поводу.

Вот почему медсестре так необходим навык эмпатического слушания, т.е. такого, при котором она способна в какой-то степени испытывать те же чувства, что и пациент, и, подобно зеркалу, отражать их, чтобы он начал лучше понимать себя. В качестве примеров эмпатического слушания можно привести следующие ситуации Пациент Завтра операция, а я никак не соберу себя в кулак. Сестра Вас это огорчает? Пациент Вообще-то да. Я считал себя сильным человеком.

Сестра И теперь вас расстраивает то, что вы оказались не таким Пациент Да нет. Просто странно, что я никогда не задумывался над подобными вещами Сестра А теперь Вы не знаете, как ко всему этом относиться Пациент Вот именно. Тем более, что я всегда учил своих сыновей быть сильными, а тут сам оказался Пациентка После того, как мне ампутировали молочную железу, я чувствую себя никому не нужной Сестра Вы чувствуете, что окружающие теперь станут меньше общаться с вами? Пациентка Да нет, меня не волнует мнение окружающих пауза. Вообще-то, конечно, волнует, но не всех Сестра Вас волнует, как к этому отнесутся ваши близкие? Пациентка Да знаю я, как они отнесутся пауза , Они даже не навестили меня ни разу Сестра И вы на них обиделись Пациентка А вы как думали, конечно! пауза Хотя я сама их никогда не навещаю Представить себе эмоциональную жизнь пациента может медсестра, обладающая развитой способностью к переживанию и сопереживанию, т.е. имеющая достаточно высокий уровень эмпатии - понимания эмоционального состояния другого человека, сопереживания, проникновения в его субъективный мир. Следует различать жалость мне жаль вас, симпатию я сочувствую вам и эмпатию я - с вами , Оценка эмпатии оказалась тесно связанной с такими характеристиками хорошего врача, как профессиональное искусство, теплота, доброжелательность, надежность, опытность, сила, искренность и др. Таким образом, терапевтический эффект зависит от того, в какой мере пациент чувствует себя объектом заботы, чуткости и понимания, т.е. от эмпатической связи с медицинским работником. Многие авторы считают эмпатию генетически детерминированным свойством, усиленным или ослабленным жизненным опытом индивида.

Существуют различные тренинговые методы, повышающие способность к эмпатии и умение более эффективно применять ее в общении с пациентом.

В условиях дефицита времени необходимо развивать профессиональную эмпатию, позволяющую сестре на основе чтения экспрессивных элементов поведения пациента проникать в его эмоциональное состояние, а затем всем своим видом и высказываниями показывать ему, что его чувства поняты.