IV. Новое в дренировании брюшной полости при перитоните

IV. Новое в дренировании брюшной полости при перитоните. Активное дренирование Эффективность эвакуации содержимого из ран и полостей значительно повышается при использовании активных методов дренирования.

Под активным дренированием следует понимать постоянную эвакуацию содержимого полости с помощью дренажа путем создания в нем отрицательного давления. Для активного дренирования используют резиновые груши, трехампульные системы, водоструйные насосы, воздушные эжекторы и другие. Отмечается частое прекращение дренирования вследствие присасывания дренажной трубки к стенкам дренируемой полости. Этот недостаток отграничивает применение активной аспирации. Чаще наблюдается присасывание к стенкам полости неправильной конфигурации с глубокими карманами.

Многодырчатая конструкция дренажа, двухпросветные трубки не устраняют этого главного недостатка. Для исключения присасывания применяют капельное введение жидкости в дренируемую полость. Такой прием используют для проточно-фракционного промывания полостей и его неудачно обозначают термином - дренирование, не вполне оправданно расширяя содержание понятия. Кафедрой общей хирургии Ростовского ГМИ предложен способ дренирования полостей, основу которого составляет дискретность цикла аспирации.

Отрицательное давление в дренажной трубке создается дискретно в течение 1,5-2 минут с интервалом 3-5 минут в пределах 50-70 мм водного столба. Такой режим активного дренирования повышает эффективность эвакуации содержимого полости. Установлено, что дискретное вакуумное дренирование обеспечивает снижение частоты местных осложнений в 3-4 раза. Было при этом использовано модифицированное устройство, описанное Н.Н. Каншиным и соавторами. 1979г. Мембранный функционально активный дренаж Кафедра хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Красноярского мединститута разработала и внедрила в комплексное лечение острого перитонита мембранный функционально активный дренаж, который состоит из целлюлозной трубчатой оболочки d 22 2 мм, представляющей собой полупроницаемую мембрану с порами d 3 - 3,5 мм, и приводящих и отводящих ирригаторов, на которых она фиксирована синтетической нитью.

Мембранные дренажи на половину объема заполняются диализирующим раствором.

В качестве диализатора применяется стандартный раствор для гемодиализа, в котором вместо осмотически активной глюкозы использованы поливинилпирролидон, а также антисептики. Осмолярность диализирующего раствора 695 ммольл, тогда, как осмолярность плазмы крови 300-270 ммольл. Использование предложенного устройства обеспечивало в течение длительного времени эффективное дренирование, наблюдался выраженный детоксикационный эффект, не было угрозы образования пролежней на прилежащих петлях кишечника, кишечных свищей, сращений около дренажей, поскольку поверхность дренажа и брюшина не соприкасались, а были разделены протекающей перитонеальной жидкостью за счет непрерывно происходящего диализа на мембране.

Во время операции старались максимально санировать брюшную полость с помощью аппарата Гейзер в объеме 16 литров в течение 1,5 часов. Дренажи вводят в зависимости от степени распространенности перитонита и причины его возникновения - в подреберьях.

Продолжительность использования дренажей составляла в среднем 5-6 суток. Диализирующий раствор заменяли фракционно 1 раз в сутки. За это время объем диализирующего раствора в полости дренажа увеличивается вдвое, а осмолярность его уравнивалась с осмолярностью плазмы крови. Происходило это за счет удаления из брюшной полости избыточного количества жидкости и олигопептидов со средней молекулярной массой, действием которых многие авторы объясняют развитие интоксикационного синдрома.

У всех исследуемых больных перитонит был купирован. Летальность 10, по сравнению с дренированием перчаткой с микроирригатором в результате прогрессирующего перитонита 20, обусловлена несоблюдением методики дренирования с выходом в прогрессирующий перитонит, тяжелой сопутствующей патологией, тромоэмболией легочной артерии. Таким образом этот метод позволил сократить сроки выздоровления больных на 4 дня по сравнению с таковыми при использовании для дренирования брюшной полости общепринятых методов. Это обусловлено эффектом удаления из организма высокотоксичных веществ средние молекулы.

Дренирование малого таза с помощью проводника Для полной эффективной эвакуации гноя и экссудата, скапливающихся в большом количестве в малом тазу, был предложен способ дренирования брюшной полости проктологическим отделением Московской ГКБ 7 троакар-проводник. Троакар-проводник представляет собой металлическую полую трубку диаметром 15 мм, длиной 30 см, на одном конце которой имеется конусовидной формы съемный наконечник, ввинчивающийся в трубку с помощью двух поворотов по часовой стрелке.

Верхний конец трубки изогнут под углом 140 . В троакар- проводник вводится резиновый дренаж желудочный зонд с добавочным отверстием 1,5 - 2,0 см от края. Дренируют во время лапаротомии. На последнем этапе основной операции ассистент производит разрез кожи позади ануса на расстоянии 3.5 см в сторону копчика от него. Затем под контролем пальца введенного в rectum ассистент продвигает троакар-проводник сначала параллельно прямой кишке, затем осуществляет небольшой поворот в сторону самой нижней точки брюшной полости.

Хирург пальпаторно определяет головку троакара под тазовой брюшиной и фиксирует ее между пальцами. Ассистент продолжает проводить инструмент вперед и влево, головкой перфорируя тазовую брюшину. Головку троакара отвинчивают и удаляют, хирург пальцами захватывает резиновый дренаж, находящийся в металлическом проводнике. Ассистент удаляет троакар-проводник ретроградно, хирург устанавливает конец дренажа в малом тазу в нужном положении с таким расчетом, чтобы боковое окно в дренаже выступало над тазовой брюшиной.

Дренаж фиксируют к перианальной коже одной шелковой лигатурой. Для промывания брюшной полости через дополнительные разрезы передней брюшной стенки вводят два дренажа один из них направлен в сторону малого таза, второй - к месту причины вызвавшей перитонит. Как правило, в первые 3-4 дня наблюдается большое выделение гноя и экссудата.

Дренаж удаляют, когда оттекаемая жидкость при орошении становится светлой - на 6-7-е сутки. Дренажную рану в параректальной области тампонируют. Рана заживает на 4-5-е сутки после удаления дренажа. Дренирование мочевых путей проводят инструментальным и оперативным способами. Инструментальное Д. осуществляют путем катетеризации мочевого пузыря или почечной лоханки при нарушенном их опорожнении. При необходимости длительного дренирования верхних мочевых путей применяется подвесная катетеризация самоудерживающимся катетером типа Стент. Фиксация катетера обусловливается закручиванием проксимального и дистального концов катетера в почечной лоханке и в мочевом пузыре после удаления выпрямляющей катетер струны. Оперативное Д. мочевых путей может быть самостоятельным вмешательством или заключительным этапом различных урологических операций.

Чаще применяют Д. почечной лоханки через ее стенку пиелостомию или через ткань почки нефростомию. Применяют также чрескожную пункционную нефростомию под рентгеновским или ультразвуковым контролем.

Д. мочевого пузыря над лонным сочленением эпицистостомия может быть выполнено оперативным путем или посредством пункции специальным троакаром троакарная эпицистостомия. Нефростомические, цистостомические дренажные трубки должны быть надежно фиксированы к коже лигатурой и закреплены с помощью пояска. Мочеточниковые катетеры, наружные катетеры типа Стент, уретральные катетеры фиксируют с помощью лейкопластыря и лигатуры к коже. Промывание цистостомических дренажных трубок и уретральных катетеров проводят при окклюзии их сгустками детрита, гноя, крови, песком небольшим 50 80 мл количеством антисептического раствора. Промывание нефростомических дренажей, мочеточниковых катетеров, наружных катетеров типа Стент необходимо начинать с аспирации мочи, при безуспешности которой вводят не более 2 3 мл какого-либо антисептического раствора.

Рис. 1. Схема проточного дренирования стрелками обозначено направление тока жидкости.

Рис. 2. Схема дренирования плевральной полости по Бюлау на наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха стрелкой обозначено направление содержимого плевральной полости. Рис. 3а. Вакуумное дренирование по Редону аспирация содержимого. Рис. 3б. Вакуумное дренирование по Редону уменьшение раневой полости вследствие аспирации стрелками обозначено направление оттока раневого отделяемого. Рис. 4. Схема дозированного вакуумного дренирования плевральной полости с помощью водоструйного насоса стрелками указано направление тока жидкости и воздуха.