Связочный аппарат и фиксация селезенки

Связочный аппарат и фиксация селезенки. Селезенка почти на всем протяжении покрыта брюшиной. Серозный покров отсутствует только в области ворот, а также у места соприкосновения ее с хвостом поджелудочной железы. Листки брюшины, идущие от дна желудка и от реберной части диафрагмы, направляются к селезенке и образуют две связки: желудочно-селезеночную и диафрагмально-селезеночную.

Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, распространяется от дна желудка до ворот селезенки. Вверху она переходит в диафрагмально-желудочную связку, внизу — в желудочно-ободочную связку. Ширина желудочно-селезеночной связки колеблется в пределах 6—12 см, длина у верхнего полюса составляет 0,5—4 см, у нижнего — 4—9 см. Между листками этой связки проходят короткие желудочные артерии в сопровождении одноименных вен, а также начальный отдел левой желудочно-сальниковой артерии.

Диафрагмально-селезеночная связка, lig. phrenicolienale, располагается глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диафрагмы и воротами селезенки; ширина ее колеблется в пределах 6—10 см. Диафрагмально-селезеночная связка фиксирует селезенку вблизи нижней поверхности диафрагмы, препятствуя ее вывихиванию в операционную рану при оперативных вмешательствах.

Сильное натяжение связки приводит к надрывам паренхимы селезенки в области задней границы ворот, вследствие чего может возникнуть паренхиматозное кровотечение. Желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки ограничивают полость сальниковой сумки слева, образуя латеральную ее стенку. В отдельных случаях вследствие воспалительных процессов в области селезенки образуются спайки и сращения. Они локализуются вблизи переднего и заднего полюсов селезенки или между висцеральной поверхностью селезенки и прилежащими к ней органами.

Иногда вся выпуклая поверхность селезенки прочно сращена с нижней поверхностью диафрагмы. В подобных случаях выделение селезенки из сращений представляет довольно большую трудность, так как вследствие разъединения этих сращений очень легко повреждается ее паренхима, что в свою очередь осложняется довольно значительным паренхиматозным кровотечением. В фиксации селезенки принимает участие также связка, натянутая между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки. Длина диафрагмально-ободочной связки колеблется в пределах 2—7 см, ширина равна 5—10 см. При ослаблении фиксирующего аппарата селезенка может опускаться в левую подвздошную впадину или в другие отделы брюшной полости (блуждающая селезенка). В подобных случаях может наступить перекручивание селезеночной ножки, что сопровождается нарушением кровоснабжения и иннервации селезенки с последующим некрозом ее. Синтопия.

Выпуклая поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Нередко между селезенкой и диафрагмой располагается край большого сальника, который на большем или меньшем протяжении может срастаться с селезенкой.

Иногда сальник полностью прикрывает всю диафрагмальную поверхность селезенки. В тех случаях, когда селезенка увеличена (при лейкозах, спленомегалическом циррозе, спленомегалии, малярии), она выступает из-под левого подреберья и может соприкасаться с переднебоковым отделом брюшной стенки.

При этом ее удается легко пальпировать и перкутировать. В норме селезенка, как правило, не пальпируется. Висцеральная поверхность селезенки соприкасается с органами брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 2). Передняя часть селезенки (желудочная поверхность) прилежит ко дну и телу желудка. Почечная поверхность, лежащая кзади от ворот селезенки, соприкасается с верхним полюсом левой почки, а также частично с левым надпочечником.

В отдельных случаях к ней прилежит поперечная ободочная кишка. В области задненижней границы ворот селезенка соприкасается с хвостом поджелудочной железы. Передний полюс ее прилежит к левому изгибу ободочной кишки. 2. Синтопия селезенки (висцеральная поверхность). Места прилежания: 1 — желудка; 2 — поджелудочной железы; 3 — толстой кишки; 4 — левой почки; 5 — левого надпочечника. 3. Кровоснабжение.

Кровоснабжение селезенки осуществляется посредством селезеночной артерии, a. lienalis, которая отходит от truncus coeliacus (рис. 3.). 3. Кровеносные сосуды селезенки. 1 — ventriculus; 2 — truncus coeliacus; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — a. phrenica inferior; 5 — a. et v. lienalis; 6 — lien; 7 — pancreas; 8 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 9 — mesocolon transversum; 10 — a. mesenterica superior; 11 — v. mesenterica inferior; 12 — v. mesenterica superior; 13 — duodenum; 14 — a. gastroduodenalis; 15 — a. hepatica communis; 16 — ductus choledochus; 17 — v. portae; 18 — a. hepatica propria; 19 — a. gastrica dextra; 20 — hepar; 21 — vesica fellea. В отдельных случаях селезеночная артерия может отходить самостоятельно от брюшной аорты или общим с левой желудочной артерией стволом.

Селезеночная артерия в начальном отделе располагается позади верхнего края поджелудочной железы, затем на уровне хвоста железы она выходит из-под pancreas и в большинстве случаев (86 %) делится на 2—3 крупных ствола, направляющихся к воротам селезенки.

Иногда артерия вступает в паренхиму селезенки одним стволом, в других случаях делится на четыре— шесть ветвей, входящих в области ворот в селезенку. Место деления селезеночной артерии на конечные ветви располагается или непосредственно у ворот селезенки, или на расстоянии 3—5 см от них. Селезеночная артерия имеет прямолинейный, извитой или петлеобразный ход. Изгибы селезеночной артерии могут быть резко выражены, вследствие чего значительно изменяются топографо-анатомические взаимоотношения ее с окружающими образованиями. От селезеночной артерии отходят ветви, питающие головку, тело и хвост поджелудочной железы, а также задняя желудочная артерия, идущая ко дну желудка.

В области хвоста поджелудочной железы от селезеночной артерии или от одного из основных стволов ее отходит довольно крупная левая желудочно-сальниковая артерия, которая проходит вначале в желудочно-селезеночной, а затем в желудочно-ободочной связке.

Кроме того, у ворот селезенки отходят короткие желудочные артерии, направляющиеся ко дну желудка. Количество этих артерий непостоянно и колеблется в пределах от одной до шести. Они могут отходить от селезеночной артерии, основных стволов ее, артериальных ветвей, идущих к паренхиме селезенки, а также от левой желудочно-сальниковой артерии. Направляясь ко дну желудка, аа. gastricae breves иногда разветвляются на 2—3 ветви. Внутриорганные ветви селезеночной артерии в одних случаях идут по типу магистральных сосудов, отдавая на своем пути более мелкие ветви, в других случаях сразу же разделяются на несколько ветвей (рассыпной тип ветвления). Анастомозы между внутриорганными сосудами селезенки отсутствуют, поэтому при закупорке тромбом одной из ветвей селезеночной артерии в области ее разветвления развивается инфаркт.

Отток венозной крови из селезенки осуществляется селезеночной веной. Селезеночная вена, v. lienalis, образуется двумя корнями, идущими из ворот селезенки. Очень редко она формируется в паренхиме селезенки и выходит из нее одним стволом.

Иногда наблюдается три корня селезеночной вены, которые соединяются в один общий венозный ствол. Селезеночная вена сопровождает одноименную артерию и располагается несколько ниже нее. Она соприкасается с задней поверхностью тела поджелудочной железы и только вблизи ворот селезенки на небольшом протяжении выступает над железой. Диаметр селезеночной вены превышает диаметр одноименной артерии и достигает 1—1,5 см. В нее впадают короткие желудочные вены, задняя вена желудка, левая желудочно-сальниковая вена и вены, отводящие кровь от поджелудочной железы.

Нередко в селезеночную вену впадает нижняя брыжеечная вена, а в отдельных случаях — средняя ободочная и левая желудочная вены. По данным А. Н. Максименкова, наблюдаются значительные различия в строении v. lienalis и ее истоков (рис. 4). В одних случаях при сетевидном строении v. lienalis в области ворот селезенки имеется большое количество венозных сосудов, самостоятельно выходящих из паренхимы селезенки, которые соединены анастомозами между собой, а также с венами соседних органов (vv. gastricae breves, v. gastroepiploica sinistra, v. colica media, v. renalis sinistra). В других случаях истоки v. lienalis представлены небольшими венами, из которых формируется одиночный ствол.

Анастомозы с окружающими органами при этом не развиты. 4. Варианты образования v. lienalis (по А. Н. Максименкову). А — сетевидный тип; Б — стволовый тип. Лимфатическая система.

Регионарные лимфатические узлы селезенки находятся в желудочно-селезеночной связке у ее ворот, а также у хвоста поджелудочной железы. Лимфа из этих узлов оттекает через поджелудочно-селезеночные узлы, расположенные по ходу селезеночных сосудов, к чревным лимфатическим узлам. Иннервация. Иннервация селезенки осуществляется ветвями селезеночного сплетения (рис. 5). В образовании селезеночного сплетения принимают участие задний блуждающий ствол, ветви которого идут в составе чревного сплетения, и чревные нервы. 5. Нервы селезенки. 1 — ventriculus; 2 — plexus lienalis; 3 — a. lienalis; 4 — lien; 5 — pancreas; 6 — v. lienalis; 7 — a. hepatica communis; 8 — plexus coeliacus; 9 — truncus coeliacus; 10 — aorta abdominalis; 11 — hepar.

Селезеночные ветви, формирующие селезеночное сплетение, соединяются между собой, образуя связи различной сложности. В одних случаях у места деления a. lienalis селезеночное сплетение делится на большое количество ветвей, расположенных как по ходу артерий, так и между ними. В других случаях сплетение более концентрировано и окружает только a. lienalis и ее ветви. Селезеночное сплетение участвует в иннервации не только селезенки, но и дна желудка, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, большого сальника и других смежных органов (А. Н. Максименков). 4 Функции селезенки Наиболее важной функцией селезенки является иммунная функция.

Она заключается в захвате и переработке вредных веществ, очищении крови от различных чужеродных агентов (бактерий, вирусов). Селезенка захватывает и разрушает эндотоксины, нерастворимые компоненты клеточного детрита при ожогах, травмах и других тканевых повреждениях.

Селезенка активно участвует в иммунном ответе – ее клетки распознают чужеродные для организма антигены и синтезируют специфические антитела. Фильтрационная функция осуществляется, в частноси в виде контроля за циркулирующими клетками крови. Прежде всего это относится к эритроцитам, как стареющим так и дефектным.

Физиологическая гибель эритроцитов наступает после достижения ими примерно 120-дневного возраста. Точно не выяснено как фагоциты различают стареющие и жизнеспособные клетки. По-видимому имеет значение характер происходящих в этих клетках биохимических и биофизических изменений. Например, существует предположение, согласно которому селезенка очищает циркулирующую кровь от клеток селезенк измененной мембраной. Так, при некоторых болезнях эараженные эритроциты не могут пройти через селезенку, слишком долго задерживаются в пульпе и погибают. При этом показано, что селезенка обладает лучшей, чем печень, способностью распознавать менее дефектные клетки и функционирует как фильтр.

В селезенке происходит удаление из эритроцитов гранулярных включений (телец Жолли, телец Гейнца, гранул железа) без разрушения самих клеток. Спленэктомия и атрофия селезенки приводят в повышению содержания этих клеток в крови. Особенно четко выявляется нарастание числа сидероцитов (клеток, содержащих гранулы железа) после спленэктомии, причем эти изменения являются стойкими, что указывает на специфичность данной функции селезенки.

Селезеночные макрофаги реутилизируют железо из разрушенных эритроцитов, превращая его в трансферрин, то есть селезенка принимает участие в обмене железа. Роль селезенки в разрушении лейкоцитов изучена недостаточно. Существует мнение, что эти клетки в физиологических условиях погибают в легких, печени и селезенке, тромбоциты у здорового человека также разрушаются главным образом в печени и селезенке.

Вероятно, селезенка принимает и другое участие в обмене тромбоцитов, так как после удаления селезенки по поводу повреждения этого органа наступает тромбоцитоз Селезенка не только разрушает, но и накапливает форменные элементы крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. В частности, в ней содержится от 30 до 50% и более циркулирующих тромбоцитов, которые при необходимости могут быть выброшены в периферическое русло.

При патологических состояниях скопление их иногда столь велико, что может привести к тромбоцитопении. При нарушении оттока крови селезенка увеличивается и, по мнению некоторых исследователей, может вместить большое количество крови, являясь ее депо. Сокращаясь, селезенка способна выбрасывать в сосудистое русло накопившуюся в ней кровь. При этом объем селезенки уменьшается, а количество эритроцитов в крови увеличивается. Однако, в норме селезенка содержит не более 20-40 мл крови.

Селезенка участвует в обмене белков и синтезирует альбумин, глобин (белковый компонент гемоглобина), фактор VIII свертывающей системы крови. Важное значение имеет участие селезенки в образовании иммуноглобулинов, которое обеспечивается многочисленными клетками, продуцирующими иммуноглобулины, вероятно, всех классов. Селезенка принимает активное участие в кроветворении, особенно у плода. Взрослого человека она продуцирует лимфоциты и моноциты. Селезенка является главным органом экстрамедуллярного гемопоэза при нарушении нормальных процессов кроветворения в костном мозге, например при хронической кровопотере, сепсисе и др. Имеются косвенные данные, подтверждающие возможность участия селезенки в регуляции костномозгового кроветворения.

Влияние селезенки на выработку эритроцитов пытаются подтвердить на основании факта появления ретикулоцитоза после удаления нормальной селезенки, например, при ее повреждении. Однако, это может быть связано с тем, что селезенка задерживает раннее выхождение ретикулоцитов.

Остается неясным механизм повышения числа гранулоцитов после удаления селезенки – либо их больше образуется и они быстро выходят из костного мозга, либо они менее активно разрушаются. Также неясен механизм появления развивающегося при этом тромбоцитоза, скорее всего, он возникает за счет удаления с селезенки депо этих клеток. Перечисленные изменения носят временный характер и обычно наблюдаются лишь в течение первого месяца после удаления селезенки. Селезенка, вероятно, регулирует созревание и выход из костного мозга клеток эритроцитов и гранулоцитов, продукцию тромбоцитов, процесс денулеации созревающих эритроцитов, продукцию лимфоцитов.

Вполне вероятно, что инибирующее влияние на гемопоэз могут оказывать лимфокины, синтезируемые лимфоцитами селезенки. Данные об изменениях отдельных видов обмена веществ после удаления селезенки противоречивы. Наиболее характерным изменением в печени является повышение в ней гликогена. Усиление гликогенфиксирующей функции печени, стойко удерживается и при воздействиях на печень, ведущих к ослаблению этой функции.

Опыты с удаление селезенки у животных позволяют сделать вывод, что в селезенке продуцируются гуморальные факторы, отсутствие которых вызывает повышенную фиксацию гликогена и, тем самым, вторично влияет на процессы накопления жира в этом органе. Большую роль селезенка играет в процессах гемолиза. В патологических условиях она может задерживать и разрушать большое количество измененных эритроцитов, особенно при некоторых врожденных и приобретенных гемолитических анемиях.

Большое количество эритроцитов задерживается в селезенке при застойном полнокровии и др болезнях. Установлено также, что механическая и осмотическая резистентность лейкоцитов при прохождении их через селезенку снижается. Селезенка не принадлежит к числу жизненно важных органов, но в связи с перечисленными функциональными особенностями играет существенную роль в организме. Пониженная функция селезенки наблюдается при атрофии селезенки в пожилом возрасте, при голодании, гиповитаминозах. 5.