Клиническая картина

Клиническая картина. Тяжесть анафилактического шока в значительной мере определяется промежутком времени от мо¬мента поступления антигена в организм до развития шоковой реакции. В зависимости от этого выделяют: • молниеносную форму (развивается в течение 1-2 мин); • тяжелую форму (развивается через 5-7 мин); • шок средней тяжести (через 30 мин); • анафилактическую реакцию - синдром Лайела.

Молниеносная форма характеризуется стремительным развити¬ем анафилактического шока («на игле»). У больного во время инъекции появляются резкая слабость, давящая боль за груди¬ной, головная боль, страх смерти, тошнота, рвота. Иногда сим¬птомы развиваются так быстро, что больной успевает только сказать об этом и сразу теряет сознание. Появляются бледность и цианоз кожи, холодный пот, изо рта выступает пена, зрачки расширяются, изменяются черты лица. Пульс становится ните¬видным или совсем не определяется, АД резко снижается или не определяется.

При отеке гортани дыхание затрудненное, шейные вены набухшие, кожа лица синюшная, отмечаются клонические судороги, непроизвольный акт дефекации и мочеиспус¬кания. Клиническая смерть наступает на фоне острой сердечно¬сосудистой и дыхательной недостаточности. При тяжелой форме симптомы развиваются менее стремитель¬но. У больного появляются чувство жара во всем теле, шум в ушах, слабость, зуд в носоглотке, сухой надсадный кашель, резкие схваткообразные боли в животе, боли в области сердца, позывы на мочеиспускание и дефекацию.

В дальнейшем симпто¬матика прогрессирует, отмечаются те же признаки, что и при молниеносной форме. При шоке средней тяжести наблюдаются гиперемия кожи, сыпь типа крапивницы, отек век и ушных раковин, явления ал¬лергического конъюнктивита, ринита; пульс частый, АД сниже¬но до 70 мм рт.ст. Для этой формы характерно разнообразие кли¬нических вариантов течения шока (кардиальный, респираторный, церебральный и абдоминальный варианты). При кардиальном варианте больные жалуются на боли в области сердца, шум в голове, головокружение. Быстро развивается коллапс.

Возможны нарушения ритма сердца, фибрилляция, асистолия. Респиратор¬ный (астмоидный) вариант характеризуется затруднением дыха¬ния, цианозом лица и шеи. Появляются отек гортани, спазм бронхиол, отек легких, асфиксия.

Церебральный вариант прояв¬ляется головной болью, чувством страха. Отмечаются возбужде¬ние, судороги, кратковременная потеря сознания. При абдоми¬нальном варианте появляются острые боли в животе, понос. При осмотре - напряжение мышц передней брюшной стенки. Синдром Лайела (эпидермальный токсический некролиз) – токсико-аллергическое поражение кожи и слизистых оболочек, нередко сопровождающееся изменениями внутренних органов и нервной системы. Возникает как реакция на прием медикаментов (чаще сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, бутадион), приводит к развитию некролиза всех слоев эпидермиса и его отслоению.

Начинается с высокой температуры, резкой слабости, иногда боли в горле. На этом фоне возникают обширные эритематозно-пузырные поражения кожи и слизистых оболочек. После вскрытия пузырей поражение приобретает сходство с ожогом I-II степени; симптом Никольского резко положительный. С появлением высыпаний состояние больных резко ухудшается. Процесс может принять генерализованный характер, сопровождается дистрофическими изменениями внутренних органов (печень, почки, кишечник, сердце и др.), токсическим поражением нервной системы.

Почти 25% погибают, несмотря на интенсивную терапию. Для всех клинических форм анафилактического шока харак¬терны быстрое появление симптомов после введения аллергена и бурное их нарастание, частые кожные проявления. 3.3. Лечение. При анафилактическом шоке больной нуж¬дается в срочной и квалифицированной помощи; секунды про¬медления могут привести к смерти от асфиксии, коллапса, оте¬ка легких.

Все мероприятия должны быть распределены в двух главных направлениях: первое – нейтрализовать агент, обусловивший анафилаксию, и второе – поднять артериальное давление и улучшить (восстановить) гемодинамику. Действие в обоих направлениях следует осуществлять параллельно. Прежде всего – попытка устранения или нейтрализации причины шока, т.е. отмена ранее применявшихся лекарственных средств, промывание желудка, наложение жгута на руку при инъекционном поступлении предполагаемого антигена, обкалывание места поступления антигена 0,5мл 0,1% раствора адреналина.

При анафилаксии, вызванной действием холода, обязательно согревание больного, так же как удаление с кожи вещества, вызвавшего реакцию. Известны случаи анафилаксии при аппликациях на суставы и при применении скипидарных ванн, в таких случаях необходимо тщательно очистить кожу теплой мыльной водой. При молниеносной и тяжелой форме анафилактичес¬кого шока помощь заключается в обеспечении адекватного дыхания и кровообращения.

Голову больного нужно повернуть набок (чтобы рвотные массы не затекали в дыхатель¬ные пути), выдвинуть нижнюю челюсть или ввести воздуховод, отсосать содержимое из верхних дыхательных путей, начать ИВЛ. При ларингоспазме и признаках асфиксии необходимо немедлен¬но интубировать трахею или наложить трахеостому, начать ИВЛ с помощью респиратора или мешка «Амбу». При фибрилляции желудочков надо проводить непрямой массаж сердца, ввести внутривенно или внутрисердечно адреналин (0,5-1 мл 0,1 % ра¬створа), 5 мл 10 % раствора кальция хлорида, произвести де¬фибрилляцию сердца.

Для восстановления кровообращения при коллапсе и резкой гипотензии вводят 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина или 1 мл 0,2 % раствора норадреналина струйно в 20 мл изотони¬ческого раствора натрия хлорида или капельно внутривенно. Можно применить также 1-2 мл 1 % раствора мезатона или 2,5 мг ангиотензиногена (гипертензина) или 50 мг допамина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы.

Также необходимо ввести кортикостероиды – 125-250 мг гидрокортизона или 90 мг преднизолона, 20 мг дексаметазона внутривенно. При необходи¬мости дозу гидрокортизона повышают до 1-1,5 г. Противогистаминные средства (димедрол, супрастин, фенкарол, тавегил, пипольфен, диазолин) блокируют чувствительные к гистамину рецепторы тканей и таким образом предупреждают или значительно ослабляют способность гистамина вызывать спазм гладких мышц бронхов, кишечника, расширять мелкие сосуды, понижать АД. Перитол наряду с антигистаминным дей¬ствием обладает антисеротониновым влиянием.

Вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. При бронхоспазме и затруднении ды¬хания внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, разводят его в 2 раза 5 % раствором глюкозы, применяют сти¬муляторы β-адренорецепторов — алупент (1-2 мл 0,05 % раство¬ра), изадрин (2 мл 0,5 % раствора). При анафилактическом шоке от пенициллина вводят внутримышечно 1 000 000 ЕД пеницил-линазы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, а при шоке от бициллина — в течение 3 дней однократно по 1 000 000 ЕД пенициллиназы.

Больным с анафилактическим шоком показана интенсивная инфузионная терапия. Вводят 400-800 мл полиглюкина или макродекса, 5-10 % растворы глюкозы с инсулином, 0,9 % раствор натрия хлорида. Отек легких при нормотонии или незначитель¬ном повышении АД купируют с помощью осмотических диуре¬тиков (маннит, мочевина) или натрийуретиков (фуросемид, этакриновая кислота), пеногасителей (этиловый спирт, антифомсилан). Пары этилового спирта с кислородом дают вдыхать через носовой катетер или маску.

Более быстро действует антифомсилан, который вводят ингаляционно в виде аэрозоля спиртового раствора с кислородом. Вводят внутривенно сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05 % раствора строфантина с 10 мл 40 % раствора глюкозы или 1 мл 0,06 % раствора коргликона). При судорожном синдроме внутривенно вводят 2-4 мл 0,5 % раствора диазепама (седуксена) или 1-2 мл 2,5 % раствора ами¬назина (под контролем за АД). Если аллерген попал в организм через рот, то необходимо тщательно промыть желудок через катетер.

При попадании аллер¬гена в нос или конъюнктивальный мешок необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1 % раствор адреналина и 1 % раствор гидрокортизона. При лечении необходимо обратить особое внимание на то, чтобы инъекции всех медикаментов производились шприцами и иглами, не употреблявшимися для введения других медикамен¬тов, так как применение аллергенного медикамента может выз¬вать повторный анафилактический шок. Инъекции всех препаратов необходимо делать при тщательном контроле за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной си¬стем. Вводимые медикаменты, помимо возможного аллергенного действия, могут оказать депрессивное влияние на гемодинамику и функцию дыхательного центра.

После анафилактического шока длительное время могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы, сердца, а также локальные проявления аллергического процесса – крапивница, артрит, колит.

Поскольку функциональные изменения связаны с нарушением кровоснабжения, дистрофией, ишемией, показана интенсивная оксигенотерапия. 4.