Немедикаментозная терапия ГЛП

Немедикаментозная терапия ГЛП. В особых случаях при лечении ГЛП могут применяться хирургические методы, плазмаферез, в перспективе разрабатываются методы генной инженерии. В 1965 г. для лечения гиперхолестеринемии была предложена операция частичного илеошунтирования.

Она заключается в выключении большей части подвздошной кишки с наложением анастомоза между ее проксимальным концом и начальным отделом толстой кишки. При этом содержимое тонкого кишечника минует участки, где происходит реабсорбция солей желчных кислот, и их экскреция увеличивается в несколько раз. В результате наблюдается значительное снижение уровня ХС и ХС ЛПНП до 40 , которое сравнимо по выраженности с тем, которое имеет место при приеме холестирамина по 32 г в день. После операции иногда возникает тяжелая диарея, которую успешно лечат с помощью холестирамина.

Пациенты нуждаются в пожизненных инъекциях витамина В12 по 1000 мкг 1 раз в три месяца. В прошлом операция частичного илеошунтирования рассматривалась в качестве серьезной альтернативы фармакологической терапии у больных с тяжелыми, рефракторными вариантами ГЛП. В 1980 г. было начато и в 1990 г завершено специальное исследование - Программа Хирургического Контроля ГЛП POSCH , включавшее 838 больных с гиперхолестеринемией, перенесших инфаркт миокарда.

По данным 10-летнего наблюдения и периодически проводившихся повторных коронароангиографических исследований, в группе пациентов, перенесших оперативное вмешательство, было констатировано снижение уровня ХС на 23 , уменьшение заболеваемости повторным инфарктом миокарда и частоты коронарной смерти - на 35 и замедление прогрессирования коронарного атеросклероза по сравнению с пациентами контрольной группы, получавшими обычную терапию.

В настоящее время с пополнением терапевтического арсенала гиполипидемических средств группой статинов частичное илеошунтирование практически утратило свое значение. Радикальным методом лечения больных с крайне редко встречающейся гомозиготной семейной гиперхолестеринемией является трансплантация печени. Благодаря тому, что донорская печень содержит нормальное количество В Е рецепторов, осуществляющих захват из крови ХС, его уровень через несколько дней после операции снижается до нормы.

Первая успешная трансплантация печени при семейной гиперхолестеринемии была произведена в 1984 г. девочке 7 лет. После этого описано еще несколько успешных случаев данного вмешательства. Для лечения больных с гомозиготной и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, резистентных к диетической терапии и гиполипидемическим препаратам, применяется аферез ЛПНП. Сущность метода заключается в извлечении из крови апо-В-содержащих ЛП с помощью экстракорпорального связывания с иммуносорбентами или декстранцеллюлозой.

Сразу после проведения данной процедуры уровень ХС ЛПНП снижается на 70-80 . Эффект вмешательства является временным, в связи с чем необходимы регулярные пожизненные повторные сеансы с интервалами в 2 недели - 1 месяц. В связи со сложностью и высокой стоимостью данного способа лечения он может применяться у весьма ограниченного круга больных. 4.9. Гиполипидемические препараты чем больше, тем лучше? Опубликованные в Journal of the American Medical Association результаты исследования REVERSAL говорят о том, что интенсивная гиполипидемическая терапия замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза лучше, чем лечение меньшими дозами 6 . Впервые эти данные были представлены в ноябре прошлого года, на научной сессии Американской Кардиологической Ассоциации Орландо, Флорида. Как оказалось, интенсивная гиполипидемическая терапия 80 мг сут аторвастатина приостанавливала прогрессирование атеросклероза у больных с ИБС, в то время как на фоне менее активного лечения 40 мг сут правастатина размеры бляшки продолжали увеличиваться.

Положительный эффект статинов в снижении уровня атерогенных липопротеинов и показателей сердечно-сосудистых заболеваемости и смертности хорошо известен.

Однако до сих пор остается неясной оптимальная интенсивность терапии статинами. Поиску ответа на этот вопрос и было посвящено исследование REVERSAL Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering. В нем впервые применялось внутрисосудистое УЗИ ВСУЗИ коронарных артерий, позволяющее визуализировать коронарную интиму - для определения размеров бляшки и ее скорости ее прогрессирования.

Д-р Steven Nissen и его коллеги Cleveland Clinic Foundation, Огайо обследовали 654 больных с симптомной ИБС, коронарным стенозом более 20 и концентрацией липопротеинов низкой плотности ЛПНП 125-210 мг дл после 8 недель отмывания. Участники рандомизированно получали умеренную либо агрессивную гиполипидемическую терапию 40 мг сут аторвастатина либо 80 мг сут правастатина, соответственно в течение 18 месяцев.

Полностью выполнили протокол исследования 502 больных. Как поясняют авторы, именно такие препараты и дозы были выбраны потому, что в то время 40 мг сут правастатина были максимальной применяемой дозой, а аторвастатин считался самым эффективным гиполипидемическим препаратом. Оказалось, что значения первичной конечной точки процентное изменение объема бляшки увеличилось на 2.7 в группе правастатина и уменьшилось на 0.4 в группе аторвастатина.

По сравнению с исходным уровнем, изменения не достигали статистической значимости. Однако межгрупповые различия были статистически достоверными р 0.02 , как и различия между обеими группами по вторичным конечным точкам изменение общего объема бляшки р 0.02 , ее относительного объема р 0.001 и объема бляшки в наиболее пораженном субсегменте 10 мм коронарной артерии р 0.01 . Исходные урони холестерина ЛПНП снижались в большей степени при интенсивной терапии с 150.2 мг дл в обеих группах до 110 мг дл в группе правастатина и 79 мг дл в группе аторвастатина р 0.001 . Уровни маркера воспаления, С-реактивного белка СРБ снизились на 5.2 и 36.4 , соответственно р 0.001 . Возможно, именно последнее отчасти объясняет большую эффективность аторвастатина, предполагают авторы.

По их мнению, пациентам с дислипидемией и ИБС следует назначать более интенсивную гиполипидемическую терапию, чем сейчас рекомендуется в национальных и международных руководствах.

Как отмечают автор редакторской статьи того же выпуска, д-р Frank Sacks Гарвардская Школа Общественного Здоровья, Бостон, Массачусетс, основной вопрос заключается в следующем означает ли улучшение результатов ВСУЗИ и улучшение клинических исходов? Пока не будут получены результаты других крупных исследований, сравнивающих интенсивную и стандартную терапию статинами, следует пользоваться существующими рекомендациями. ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ГРУППА МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТЫ И ДОЗЫ I. ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛИПОЛИТИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ СТЕНОК АРТЕРИЙ СТИМУЛИРУЮЩИЕ ФЕРМЕНТ ЛИПОПРОТЕИДЛИПАЗУ . ГЕПАРИНОИДЫ Понижают содержание в крови липидов за счет освобождения липопротеинлипазы, которая гидролизует триглицериды до свободных жирных кислот, которые поступают в ткани Гепарин Атероид АНТИОКСИДАНТЫ Ингибируют свободнорадикальное окисление липидов молекулярным кислородом Токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, глутатион АНГИОПРОТЕКТОРЫ Обладая антибрадикининовым действием, тормозят отек и уменьшают проницаемость эндотелия сосудистой стенки для атерогенных липопротеинов кроме того способствуют регенерации эластических и мышечных волокон в местах отложения холестерина.

Пармидин продектин, ангинин внутрь 0,25 - 0,75 г сут II. ВЕЩЕСТВА, ТОРМОЗЯЩИЕ ВСАСЫВАНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА В КИШЕЧНИКЕ СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ . ХОЛЕСТИРАМИН Препятствует абсорбции эндогенного и экзогенного холестерина в кишечнике, вследствие образования невсасываемых комплексов с желчными кислотами, которые необходимы для всасывания холестерина Холестирамин 8 г сут в 2-3 приема 14 дней мах 16 г сут Колестинол - ситостерин III. ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МЕТАБОЛИЗМ, ТРАНСПОРТ ХОЛЕСТЕРИНА И НА ОБМЕН ЛИПОПРОТЕИДОВ. ПРОИЗВОДНЫЕ ФИБРОЕВОЙ КИСЛОТЫ Повышают активность липопротеинлипазы эндотелия, увеличивают число ЛПНП-рецепторов и стимулируют эндоцитоз ЛПНП печенью уменьшают синтез в печени и поступление в кровь ЛПОНП ингибируют синтез холестерина в печени в основном на стадии образования мевалоновой кислоты. При длительном применении повышают содержание в крови ЛПВП. Клофибрат мисклерон, липомид 0,5-0,75 г сут в 3 приема 20-30дней фенофибрат липантил 200М по 1 капс. день во время еды безафибрат безамидин 76 200 мг 3 р.в день - длительно ципрофибрат липанор 100 мг сут 3-6 месяцев.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА Угнетает липолиз в жировой ткани благодаря активации фосфодиэстеразы уменьшается содержание цАМФ, что понижает активность внутриклеточной липазы, что приводит к снижению содержания в крови жирных кислот и их поступления к печени.

Снижается биосинтез триглицеридов и ЛПОНП. При длительном применении повышается уровень ЛПВП. Никотиновая кислота внутрь 0,025-0,05 г сут Ниацин по 100 мг 1 капс. 4 раза в день - длительно Раникол пиридилкарбинол Ксантинола никотинат теоникол, компламин Холексамин ПРОБУКОЛ Угнетает синтез холестерина в печени действует на более ранних стадиях его синтеза, чем никотиновая кислота и клофибрат увеличивает секрецию желчных кислот и вторично повы-шает катаболизм апопротеина В, входящего в состав ЛПНП. В основном снижает содержание в плазме холестерина и ЛПНП. Также снижает содержание в плазме ЛПВП. Пробукол 0,5 г сут в 2 приема 2-4 месяца СТАТИНЫ ИНГИБИТОРЫ HMG- КоА РЕДУКТАЗЫ Избирательно угнетают синтез холестерина в печени, благодаря ингибированию фермента гидрокси-метилглутарил КоА редуктазы.

Компенсаторно увеличивается число ЛПНП-рецепторов в печени, что сопровождается снижением содержания ЛППП и ЛПНП в плазме крови.

Кроме того, угнетается синтез ЛПОНП, в небольшой степени повышается содержание ЛПВП. Ловастатин мевинакор, мевинолин 40 мг сут перед ужином Правастатин липостат 10-20 мг преред сном 3-6 месяцев Мевастатин компактин Симвастатин Флувастатин IV. ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБМЕН ФОСФОЛИПИДОВ. ЭССЕНЦИАЛЬНЫЕ ФОСФОЛИПИДЫ Нормализуют содержание липопротеидов и снижают повышенный уровень липидов в крови. Обеспечивают мобилизацию холестерина из стенок артерий.

Липостабил капс. и раствор в в 10-20 мл сут по 2 капс. 3 р сут перед едой 2-4 нед затем 12 нед. по 2 капс. 3 р сут ЛИПОЕВАЯ КИСЛОТА Оказывает липотропный эффект, влияет на обмен холестерина, улучшает функцию печени.

Липамид 0,025 3 р сут после еды 20-30 дн. мах 0,15 г сут ЛИНЕТОЛ Понижает содержание в крови холестерина, снижает коэффициент холестерин фосфолипиды, повышает уровень альбуминов плазмы крови.

Повышает содержание холестерина в желчи и экскрементах. Линетол содержит олеиновую-15 , линолевую-15 , лино-леновую-57 кислоты. Внутрь по 2 чайн.ложки, а также местно на область трофических нарушений.

V. ВЕЩЕСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ КИНЕТИКУ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ ЖЕЛЧЕГОННЫЕ . СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЖЕЛЧИ Кислота дегидрохолевая хологол 0,2 Холензим 0,3 СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВЫВЕДЕНИЮ ЖЕЛЧИ Холецистокинин 5.