Клинический разбор больного

Клинический разбор больного. Больная Коновалова Ольга Анатольевна 43 лет. Поступила в отделение ФТК КБ№3 с жалобами: на разнохарактерные боли в области сердца жгучего и колющего характера с иррадиацией под левую лопатку, с нечёткой связью с физической нагрузкой; слабость, одышку смешанного характера при небольшой физической нагрузке сопровождающуюся приступами сердцебиения. Anamnesis morbi: Больной считает себя около 2 месяцев, когда, после перенесённого стресса появились разнохарактерные боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку, длившиеся около часа не купировавшиеся приёмом коронаролитиков (нитроминт). 3 недели назад перенесла ОРВИ, после чего появилась слабость, ощущение сердцебиения, познабливания.

Принимала самостоятельно корвалол, валидол – без эффекта. Ухудшение последние 5 дней, когда после физической нагрузки боли стали почти постоянными, сегодня появились жгучие загрудинные боли длительность более 3 часов. 2 дня назад отмечался резкий подъём АД до 170 и 100 мм рт ст в связи, с чем была вызвана скорая помощь, от госпитализации тогда отказалась.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла частые ангины, корь. Травм, операций не было. СПИД, гепатит, туберкулё, ЗПП отрицает. Аллергии не отмечает. Из особенностей образа жизни отмечено, что имеется малоподвижный образ жизни, не регулярное питание. Из Саратова выезжала по «Золотому кольцу» 3 месяца назад. Осмотр: Состояние относительно удовлетворительное Сознание ясное Температура тела нормальная Телосложение нормостеническое Кожа сухая чистая нормальной окраски Слизистые розовые Подкожножировая клетчатка развита нормально Отёков нет Грудная клетка нормальной формы.

Дыхание синхронное ЧДД 18, носом. Одышка инспираторная, временная. Перкуторно лёгочный звук, дыхание везикулярное, сухие единичные мелкопузырчатые хрипы. Сердечно сосудистая система без патологии.

АД 120/90 мм рт ст РС 72 в минуту. Органы брюшной полости без патологии. Мочевыделительная система без патологии. Первоначально был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный миокардит Артериальная гипертония  риск & #61513;. Осл НК . Было назначено лечение: Берлиприл 2,5 мг 2 раза в день При дальнейшем наблюдении выяснено, что в течении нескольких лет больная отмечает периодически отрыжку воздухом, дискомфорт в нижней трети грудины после еды с эффектом от приёма антацидных препаратов, что заставило задуматься о заболевании жкт как о причине болей за грудиной.

При этом ранее по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта к врачу не обращалась, так же (при более тщательном расспросе) выявлена склонность стула пациентки к запорам. Данное дополнение потребовало проведения двух параллельных линий обследования: Обследования желудочно-кишечного тракта (жкт) и обследование сердечно-сосудистой системы (ССС) для исключения или подтверждения диагноза ГЭРБ или ИБС. В плане обследования ССС было включено: ЭКГ, Холтеровское маниторирование, УЗИ сердца, Рентгеноскопическое обследование органов грудной клетки.

В план обследования жкт было включено: Рентгеноскопия желудка с барием, ЭФГДС, эзофагоманометрия, рН маниторирование желудка. При обследовании выявленно: Рентгеноскопия желудка: Пищевод свободно проходим для контраста; не изменён. Кардия смыкается не полностью.

В желудке натощак слизь. Рельеф слизистой оболочки нормален. Перистальтика и эвакуация не нарушены. Двенадцатиперстная кишка не изменена. ЭКГ Синусовая аритмия с ЧСС 43-60 в 1 минуту. Суправентрикулярная экстрасистолия. Нормальное положение ЭОС. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. ЭФГДС: Недостаточность кардии. Рефлюкс эзофагит. Хронический гастрит по смешанному типу. УЗИ сердца Ритм правильный. Неспецифические дистрофические изменения аорты и фиброзных структур. Значительных нарушений функции клапанов не выявлено.

Размеры полостей сердца соответствуют возрастной норме. Региональная и глобальная сократимость в норме. Гипертрофии левого желудочка не выявлено. Диастолическая функция миокарда не нарушена. Признаки сердечной декомпенсации в покое отсутствуют. Эзофагоманометрия: Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен. Амплитуда перистальтических сокращений стенки пищевода снижена. Холтеровское маниторирование. За время маниторирования регистрировался синусовый ритм ЧСС=50-135 в минуту (средняя ЧСС = 71 в минуту). Днём динамика ЧСС без особенностей, ночью снижение ЧСС достаточное.

Аритмические нарушения представлены небольшим количеством суправентрикулярных экстрасистол, всего 18 (менее 1 в час), 1 эпизод одиночной желудочковой экстрасистолии в 6:33. Отмечены 2 эпизода депрессии сегмента ST в 7:05 и в 7:22, т.е. в часы непосредственно после пробуждения, в отведениях, характеризующих потенциалы нижне-диафрагмальной области левого желудочка, депрессия сегмента ST сопровождалась инверсией зубца Т, общей длительностью 10 минут, с физической нагрузкой не связаны, болевыми ощущениями не сопровождались (в контексте с дневником). Средняя продолжительность интервала PQ=0,145 сек средняя продолжительность комплекса QRS= 0,086 сек средняя продолжительность интервала QT=0,39 сек. 24 рН- метрия пищевода За время маниторирования отмечалось в общей сложности 55 эпизодов рефлюксов в пищевод желудочного содержимого, общей продолжительностью 1 час 35 минут, минимальная прдолжительность рефелюкса 1 минута 20 секунд, максимальная 2 минуты, в среднем 1 минута 70 секунд. рН в пищеводе во время рефлюксов составил от 7,1 до 8,1, в среднем – 7,6. Отмечается связь гастроэзофагеальных рефлюксов с эпизодами загрудинных болей, отрыжкой, изжогой, эпизодами дискомфорта за грудиной (в контексте с дневником). Паралельной фиксации ЭКГ не проводилось.

На основании совокупности выше приведённых жалоб, анамнеза и данных обследования былпоствлен диагноз: ГЭРБ. Недостаточность кардии.

Рефлюкс эзофагит.

Хронический гастрит по смешанному типу. Проводилось лечение: антацидными препаратами(альмагель по 1 мерной ложке через 1 час после еды), прокинетиками (мотилиум по 10 мг 4 раза в день) и антисекреторными препаратами (омез по 20 мг утром натощак); рекомендовано также было в течении 1,5 часов после еды не занимать горизонтального положения. На фоне проводимого лечения состояние больной значительно улучшилось, болевой синдром не рецидивировал, диспепсические явления купировались.

Пациентка была выписана под амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога, терапевта, кардиолога, эндокринолога. Также у пациентки была диагносцированна Артериальная гипертония  ст. риск . Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Смешанный зоб. ХСН  ф.кл. НК 