Этиология

Этиология. Поскольку желчный пузырь и желчные протоки являются местом скопления и даже концентрации желчи, именно желчь, ее компоненты при определенных условиях являются источником камнеобразования.

Желчь на 85-95% состоит из воды, в которой находятся желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, белки, электролиты. Основные компоненты желчи- липиды (жиры) и пигменты.

Главные липиды желчи – холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты – это продукт липидного обмена печени. Основной пигмент желчи – билирубин является конечным продуктом распада гемоглобина, освобождающегося при разрушении старых или неполноценных эритроцитов. Большинство желчных камней смешанные. В их состав входит значительное число органических и неорганических веществ: холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, различные соли, кальций, микроэлементы.

Однако по преобладанию компонентов принято различать холестериновые, пигментные и смешанные камни. Наиболее часто встречаются холестериновые камни, основным компонентом которых является холестерин. Чисто холестериновые имеют круглую или овальную форму, обычно их диаметр от 4-5 до 12-15 миллиметров, располагаются почти всегда в желчном пузыре. Преимущественно холестериновые смешанные камни имеют слоистую структуру или состоят из пигментированной центральной части, окруженной тонким слоем холестерина.

Известь и пигмент – основные примеси холестериновых камней – образуют холестерино-пигментно-известковые камни. Они, как правило, множественные, встречаются десятками или даже сотнями. Чисто пигментные камни малой величины, жесткие, хрупкие. Содержат главным образом билирубин и его полимеры. Различают черные и коричневые пигментные камни. Как правило, множественные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках. Очень редко встречаются чисто кальциевые камни, состоящие из карбоната кальция.

Форма их обычно причудливая, часто с шипообразными отростками. Цвет камней от светло- до темно-коричневого. Причины образования холестериновых и пигментных камней желчных путей различны, поскольку они образуются из разных компонентов. Образование холестериновых камней вызывают три основных фактора: перенасыщение желчи холестерином, осаждение соли холестерина в виде кристаллов и нарушение функции желчного пузыря. Иными словами, когда холестерина в желчи много, а его нормальное выведение нарушено.

Перенасыщение желчи холестерином зависит от возраста, пола, наследственности, наличия ожирения, характера питания, болезней печени, приема некоторых лекарств. Сам по себе холестерин нерастворим в воде, но в желчи он находится в растворенном состоянии благодаря присутствию желчных кислот и лецитина (фосфолипида). Эти липиды желчи образуют мицеллы (многослойные пузырьки), состоящие из холестерина, лецитина и желчных кислот. Основное значение имеет соотношение между липидами.

Если количества желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, в которые может быть «упакован» содержащийся в желчи холестерин, то такая желчь считается также пересыщенной, или литогенной, то есть предрасполагающей к образованию камней. Таким образом, литогенной является не только желчь, содержащая избыток холестерина, но и желчь при его нормальном или даже сниженном содержании, когда в ней недостает желчных кислот и лецитина. Отсюда, среди причин повышения литогенности желчи следует выделять те, которые влияют на повышение уровня холестерина (возраст, пол, ожирение, наследственность) или на снижение уровня лецитина и желчных кислот (характер питания, болезни печение, наследственность, прием некоторых лекарственных препаратов). Следует оговориться, что существуют факторы, влияющие на оба механизма пересыщения желчи холестерином.

Пересыщение желчи холестерином – только фон, предрасполагающий к образованию камней. Для их образования необходимо осаждение кристаллов холестерина из многослойных пузырьков (мицелл). Среди фактора, способствующих осаждению холестерина, можно выделить наличие слизи в желчи, избыток белка, инфекцию желчевыводящих путей и некоторые другие.

Из вышеперечисленных факторов особенно следует отметить усиленную продукцию слизи в желчном пузыре. Выработку слизи уменьшает аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства. Особое значение для здоровья человека имеет состояние желчного пузыря, его способность полностью выполнять свою функцию.

В промежутках между приемом пищи желчный пузырь наполняется желчью из печени, концентрирует ее и во время еды выбрасывает в двенадцатиперстную кишку. В норме желчный пузырь освобождается от желчной замазки и продуктов распада, способных провоцировать образование камней, особенно у людей с пересыщенной желчью и коротким временем осаждения. В случае хорошей сократительной функции и непрерывного обновления желчи в пузыре образования камней не происходит.

Процесс обновления желчи в желчном пузыре замедлен при его заболеваниях, что вызывает застой желчи, осаждение и кристаллизацию холестерина с образованием замазки, предшествующей образованию желчных камней. Желчная замазка, представляющая собой взвесь кристаллов холестерина, гранул билирубината кальция и других его солей, в 20% случаев вызывает развитие желчнокаменной болезни или острого холецистита. Пигментные камни, содержащие менее 30% холестерина, образуются при нарушениях пигментного обмена.

Черные пигментные камни холестерина не содержат. Механизм их образования до конца не изучен, однако известно, что возникают они при заболеваниях, характеризующихся повышенным разрушением (гемолизом) красных кровяных телец (эритроцитов), в результате чего высвобождается большое число пигмента. Пигментные камни могут наблюдаться при циррозах печени, алкогольном поражении печени. Коричневые пигментные камни относятся к смешанным камням, содержащим пигмент и в меньшем количестве пальмитат и стеарат кальция, холестерин.

Образуются пигментные камни на фоне застоя желчи и инфекции желчных путей. Основным местом образования камней при желчнокаменной болезни является желчный пузырь, в котором существуют наиболее благоприятные условия для осаждения холестерина билирубинового пигмента. Образование холестериновых и черных пигментных камней возможно и в желчных протоках, но в исключительных случаях. Как правило, эти виды камней перемещаются в желчные протоки из желчного пузыря во время приступа желчной колики.

Коричневые пигментные камни могут возникать в желчных протоках. Желчные камни могут образовываться в любом возрасте. Однако у детей они наблюдаются крайне редко, в 600-1000 раз реже, чем у взрослых. Очень редко это заболевание отмечается и в юном возрасте – до 20 лет. Желчнокаменной болезнью, особенно в возрасте до 50 лет, в два раза чаще болеют женщины. Более детальный анализ показывает, что у женщин чаще, чем у мужчин, встречаются лишь холестериновые камни.

Пигментные камни у обоих полов обнаруживаются с одинаковой частотой. Существенное влияние на образование камней в желчных путях оказывает гормональный фон. Подтверждением этому служит прием контрацептивов, приводящий к усилению камнеобразования. При длительном приеме контрацептивов заболевания желчного пузыря встречаются в два раза чаще, чем у женщин, не пользующихся гормональными противозачаточными средствами. Прием эстрогенсодержащих препаратов женщинами в постменопаузе увеличивает заболеваемость желчнокаменной болезнью в 2,5 раза. Та же закономерность выявлена среди мужчин, принимающих эстрогены по поводу рака предстательной железы.

У них отмечено повышение насыщения желчи холестерином и возникновение желчных камней. Много рожавшие женщины заболевают чаще, чем не рожавшие. На поздних сроках беременности у них наблюдается неполное опорожнение желчного пузыря, что приводит к увеличению его остаточного объема, накоплению кристаллов холестерина и, как следствие, к образованию желчных камней.

Во время беременности чаще обнаруживают желчную замазку, что у 2/3 женщин клинически не проявляется и после родов самостоятельно проходит. В послеродовом периоде желчные камни обнаруживаются в 9 раз чаще, чем обычно. Мелкие камни после беременности самостоятельно исчезают у трети женщин. Зная предрасполагающие фактор возникновения желчнокаменной болезни, мы можем теперь сказать, что некоторые из них исключить никак невозможно, например наследственность или беременность. Предупреждает образование камней ограничение животных жиров и высокоочищенных углеводов (глюкоза, сахароза). Благоприятным является употребление растительной пищи, богатой клетчаткой, включая растительные жиры. Достаточное количество в пище полиненасыщенных жирных кислот – линолевой и линоленовой – препятствует образованию холестериновых камней.

Медикаментозная профилактика желчнокаменной болезни основывается на применении желчегонных средств, улучшающих отток желчи, и желчных кислот, снижающих литогенность желчи.

Существуют препараты, благоприятно влияющие на желчеобразующую функцию печени. Препараты эти чаще всего растительные, многокомпонентные. Самым частым осложнением приступа желчной колики является развитие острого воспаления желчного пузыря (острого холецистита) с разрушением (деструкцией) его стенок, угрозой возникновения перфорации (нарушения) стенки и перитонита. Это наиболее грозная цепь осложнений, которая, если не оказать своевременную помощь, может привести к смерти больного.

Однако процесс воспаления может и не распространиться далее стенки желчного пузыря и прилежащих органов. После стихания воспаления остаются спайки, то есть сращения желчного пузыря с соседними органами, и, прежде всего с желудком и двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой, сальником. Эти сращения могут постоянно проявлять себя клинически, досаждая больному желчнокаменной болезнью. Вследствие воспаления желчного пузыря или возникших на его стенке от камней последние могут мигрировать (перемещаться) в соседние органы.

При этом возникают сообщения желчного пузыря, с соседними органами (внутренние желчные свищи), в некоторых случаях приводящие к тяжелым нарушениям пищеварения, истощению и гибели больных. Другим видом осложнений является холангит, или воспаление желчных протоков. Одним из опасных осложнений желчнокменной болезни является закупорка камнем желчевыводящих протоков. В результате нарушается нормальный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (холестаз), что приводит к повышению в крови уровня желчного пигмента – билирубина, желчных кислот, холестерина, фосфолипидов.

Такое состояние называется механической, или обтурационной, желтухой. Длительно (более 3-4 недель) существующий холестаз сопровождается выраженным нарушением функции печени с опасностью развития кровотечений из любого органа. В случаях, когда механическая желтуха не исчезает в течение длительного времени, даже если желчь частично или периодически поступает в двенадцатиперстную кишку, может развиться вторичный билиарный цирроз печени.

И тогда из-за перерождения ткани печени в соединительную ткань развивается печеночная недостаточность. В результате организм сам себя отравляет конечными токсическими продуктами обмена веществ, поскольку главная «химическая лаборатория» по утилизации этих отходов - печень – свою функцию не выполняет. Механическая желтуха может сопровождаться острым панкреатитом, то есть воспалением поджелудочной железы. Происходит это, когда камень закрывает проток у места впадения его двенадцатиперстную кишку, и тогда нарушается отток панкреатического сока из поджелудочной железы.

Опасность подобной ситуации заключается в том, что панкриатичекий сок способен вызывать разрушение и само переваривание поджелудочной железы. Такое заболевание называется панкреонекрозом, оно часто имеет летальный исход, а в случае сохранения жизни больному и переходом процесса в хроническую форму – серьезными страданиями, связанными с ограничениями в питании и частыми обострениями.

Все перечисленные осложнения при естественном течении желчнокаменной болезни. 4.