Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертонии. Артериальная гипертония – самый распространенный сердечно-сосудистый синдром во всем мире. По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.) распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1% [74]. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%) (рис. 1) Рис. 1. Частота информированности, лечения и адекватного лечения АГ у мужчин и женщин Даже относительно небольшое повышение артериального давления представляет существенный риск для здоровья.
Повышенное артериальное давление - это фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Чем выше артериальное давление, тем выше риск инсульта, коронарных заболеваний и преждевременной смерти [2 - 4]. Пациенты, страдающие артериальной гипертонией в течение длительного времени, предрасположены к поражению органов-мишеней, в том числе к гипертрофии левого желудочка и терминальной стадии заболевания почек, что может привести к почечной недостаточности. Даже относительно небольшое повышение артериального давления представляет существенный риск для здоровья.
Например, в работе Hansson и Dahlof утверждается, что 60% сердечно-сосудистых осложнений наблюдается у тех пациентов, чье диастолическое артериальное давление повышается всего на 15 мм рт. ст. по сравнению с нормальным значением, со-ставляющим, примерно, 80 мм рт. ст. [5]. Отдаленный прогноз у больного АГ зависит от трех факторов: • Степени повышения АД • Поражения органов-мишеней • Сопутствующих заболеваний С 1959 г. ВОЗ время от времени публикуют рекомендации по диагностике, классификации и лечению АГ. Рекомендации первого Доклада экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1, 2000г.) основаны на результатах клинических исследований и соответствуют утвердившимся принципам доказательной медицины [76]. Таблица 1. Классификация артериальной гипертонии Категория АД САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Оптимальное АД < 120 < 80 Нормальное АД < 130 < 85 Высокое нормальное АД 130 – 139 85 - 89 Артериальная гипертония Степень 1 140 – 159 90 – 99 Степень 2 160 - 179 100 - 109 Степень 3  180  110 Фремингемского исследования, в котором было обнаружено, у больного АГ риск развития сердечно-сосудистых осложнений за 10 лет наблюдения зависит не только от степени повышения АД и выраженности поражения органов-мишеней, но и от других факторов-риска и сопутствующих заболеваний. Ведь известно, что такие клинические состояния, как сахарный диабет, стенокардия или застойная сердечная недостаточность, оказывают более неблагоприятное влияние на прогноз у больного АГ, чем степень повышения АД или гипертрофия левого желудочка.
При выборе терапии рекомендуется учитывать все факторы, которые могут повлиять на прогноз (табл. 2) [76]. Таблица 2. Факторы, определяющие прогноз при АГ, которые должны приниматься во внимание при оценке риска и выбора терапии А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний 1. Используемые для оценки риска • Мужчины старше 55 лет • Женщины старше 65 лет • Курение • Общий холестерин более 6,5 ммоль/л • Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе 2. Другие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на прогноз • Пониженные уровни липопротеидов высокой плотности • Повышенные уровни липопротеидов низкой плотности • Микроальбуминурия (30 – 300 мг/сут) при сахарном диабете • Нарушенная толерантность к глюкозе • Ожирение • Сидячий образ жизни • Повышенные уровни фибриногена • Социально-экономическая группа с высоким риском • Этническая группа с высоким риском • Географический регион с высоким риском В. Поражение органов-мишеней • Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, эхокардиографии и рентгенографии органов грудной клетки) • Протеинурия (более 300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2 – 2 мг/дл) • Ультрозвуковые или рентгенографические признаки атеросклероза сонных, подвздошых, бедренных артерий и аорты • Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки 3. Сопутствующие клинические состояния Сосудистое заболевание головного мозга • Ишемический инсульт • Геморрагический инсульт • Преходящее нарушение мозгового кровообращения Заболевание сердца • Инфаркт миокарда • Стенокардия • Реваскуляризация коронарных артерий • Застойная сердечная недостаточность Заболввания почек • Диабетическая нефропатия • Почечная недостаточность (содержание креатинина в плазме крови выше 2 мг/дл) Сосудистое заболевание • Расслаивающая аневризма • Поражение артерий с клиническими проявлениями Выраженная гипертоническая ретинопатия • Кровоизлияния или экссудаты • Отек соска зрительного нерва Сахарный диабет До начала терапии у каждого больного АГ необходимо оценить абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений и отнести его к одной из четырех категорий риска в классификации в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний (табл. 3) [76]. Таблица 3. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ с целью определения прогноза Категория риска Диагностические критерии Низкий риск 1 степень АГ, нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих клинических состояний Средний риск 2 - 3 степень АГ, нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих клинических состояний 1 - 3 степень АГ, есть один и более факторов риска, нет ПОМ, сопутствующих клинических состояний Высокий риск 1 - 3 степень АГ, есть ПОМ  другие факторы риска, нет сопутствующих клинических состояний Очень высокий риск 1 - 3 степень АГ  СД  другие факторы риска, есть сопутствующих клинических состояний Примечание: Типичные примеры риска развития мозгового инсульта или инфаркта за 10 лет: Низкий риск – менее 15%, Средний риск – 15-20%, Высокий риск - 20-30%, Очень высокий риск – 30% и выше; ПОМ –поражение органов-мишеней, СД – сахарный диабет.
Оценка общего риска сердечно-сосудистых осложнений полезна при решении вопроса о начале и интенсивности антигипертензивной терапии.
Так, в группах с высоким и очень высоким риском медикаментозную терапию необходимо начинать немедленно.
В группе больных со средним риском лечение АГ начинают с мероприятий по изменению образа жизни. Если немедикаментозное воздействие в течение 3 – 6 месяцев не приведут к снижению АД ниже 140/90 мм рт. ст. рекомендуется назначить антигипертензивные препараты.
В группе больных с низким риском лечение также назначают с немедикаментозных вмешательств, но срок наблюдения увеличивают до 6 – 12 месяцев (рис. 2) [76]. Рисунок 2. Рекомендации по началу антигипертензивной терапии АД более 140/90 мм рт. ст. при нескольких визитах Оценить другие факторы риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие клинические состояния (табл. 2) Начать мероприятия по изменению образа жизни Оценить абсолютный риск (табл. 3) Очень высокий Высокий Средний Низкий До 6 мес До 12 мес Начать медикаментозное лечение Контроль АД и факторов риска Выше 140/90 Ниже 140/90 Медикаментоз-ное лечение Продолжить наблюдение Индивидуальный выбор препарата Целевое АД не достигнуто (6 – 12 недель) Неадекватный ответ Плохая переносимость Неадекватный ответ Хорошая переносимость Замена на препарат другого класса Добавить второй препарат Целевое АД не достигнуто Добавить третий препарат Решить вопрос о госпитализации Целью антигипертензивной терапии является снижение связанной с гипертензией заболеваемости сердечно-сосудистой системы и смертности [4]. Абсолютно точно установлено, что повышение АД является важнейшим фактором риска атеросклероза коронарных артерий, застойной сердечной недостаточности, инсульта и почечной недостаточности; больные, у которых даже после проведения лечения постоянно сохраняется ДАД в покое выше 90мм рт. ст. и / или САД выше 140 мм рт. ст испытывают возрастающий риск заболеваемости сердечно-сосудистой системы и смертности [50]. Проспективный анализ показал, что снижение ДАД (на 5 - 6 мм рт. ст.) приносит существенную пользу, снижая риск инсульта примерно в три раза и заболеваний коронарных сосудов, примерно, в шесть раз [51, 52]. Упомянутое снижение АД существенно более важно для пациентов зрелого возраста, чем для молодых, а также для больных с несколькими факторами риска [53]. В недавнем исследовании " Оптимальное лечение гипертензии" (НОТ) [54] в качестве начальной терапии назначался фелодипин с контролируемым высвобождением, затем для регуляции АД добавлялись другие агенты с увеличением их дозировок при необходимости.
После среднего периода наблюдения - 3,8 лет у 78% пациентов было сохранено назначение фелодипина в комбинации либо с β-блокатором (28%), либо с АСЕ-иигибитором (41%). В этом исследовании пациенты в случайной выборке делились на три группы в соответствии с точно определенным целевым уровнем артериального давления (<90, <85 или <80 мм рт. ст.). Основной результат данного исследования заключался в том, что снижение ДАД до <85 мм рт. ст. приводило к меньшему относительному риску заболевания сердечно-сосудистой системы, чем снижение ДАД до <90 мм рт. ст особенно очевидно это у больных сахарным диабетом (табл. 4) [54]. Таблица 4. Целевые уровни АД Группы больных Целевое АД, мм рт. ст. Общая популяция больныхАГ 140/90 АГ  СД, протеинурия менее 1 г/сут 130/85 АГ  СД, протеинурия более 1 г/сут 120/75 АГ  ХПН 120/75 Согласно имеющимся данным более чем у 80% пациентов, которым проводится антигипертензивная терапия, не удается добиться целевого уровня артериального давления [1]. Это говорит о том, что у большей части больных артериальной гипертонией сохраняется значительно повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти по сравнению с теми, у кого давление в норме.
Существуют две основные причины неудач в достижении целевого уровня артериального давления: • пациенты не принимают лекарства (сложный режим лечения и/или появление нежелательных явлений) - недостаточная эффективность препарата Итак, что можно сделать, чтобы увеличить степень успешности антигипертензивной терапии? Данная работа отвечает на этот вопрос и представляет информацию по препарату Логимакс. 1.2.