Комбинированная терапия при лечении больных артериальной гипертензией

Комбинированная терапия при лечении больных артериальной гипертензией. Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов у большинства больных АГ для достижения адекватного контроля АД без ухудшения качества жизни.

Гипертензия - это полигенное и многофакторное состояние, и целевой уровень АД при лечении одним антигипертензивным агентом достигается лишь в 25-50% случаев. [56]. В частности, в исследовании НОТ было показано, что для снижения ДАД менее 80 мм рт. ст. 74% пациентов потребовалась комбинированная гипотензивная терапия [76]. При АГ 2 – 3 степени рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть использованы уже на начальном этапе медикаментозной терапии.

Эффективная комбинация препаратов различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений.

Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышение АД) и сходным спектром нежелательных явлений (табл.5). Таблица 5. Комбинированная терапия АГ Предпочтительные комбинации: • Диуретик  бета-адреноблокатор • Диуретик  ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II) • Антагонист кальция (дигидропиридиновый)  бета-адреноблокатор • Антагонист кальция бета-адреноблокатор • Альфа 1- адреноблокатор  бета-адреноблокатор Менее предпочтительные комбинации: • Антагонист кальция  диуретик • Бета-адреноблокатор  ингибитор АПФ Не рекомендуемые комбинации: • Бета-адреноблокатор  верапамил или дилтиазем • Антагонист кальция  альфа 1- адреноблокатор В связи с этим комбинации антигипертензивных препаратов с фиксированным высвобождением доз привлекают все большее внимание.

До последнего времени комбинации препаратов с фиксированным высвобождением доз рассматривались с некоторой долей скептицизма.

Более поздние исследования указывают на оправданность прагматичного подхода; и действительно, данные рекомендации по лечению гипертензии подтверждают потенциальную значимость терапии комбинацией препаратов с фиксированным высвобождением доз [3, 4]. В рекомендациях ВОЗ по лечению гипертензии отмечается, что комбинированная терапия с фиксированным высвобождением доз предпочтительна при желании получить максимальный гипотензивный результат с минимальным количеством побочных эффектов.

В «Шестом отчете Объединенного комитета по профилактике, диагностике и лечению повышенного артериального давления» подтверждается потенциальная польза комбинированной терапии низкими дозами двух антигипертензивных агентов разных классов [4]. Целесообразность объединения фелодипина и метопролола в одной таблетке будет обсуждаться ниже. Клинические испытания показали существенно более высокую эффективность этой комбинации по сравнению с комбинацией других компонентов или с монотерапией эналаприлом.

Важно, что этот эффект наблюдался и в исследованиях, где проводился подбор доз, т.е. подбор дозировок фелодипин/метопролола до достижения эффекта оказался существенно более успешным, чем подбор дозировок до достижения эффекта в случае монотерапии метопрололом.

Эти результаты указывают на то, что недостаточная гибкость дозировок, часто отмечаемая как недостаток антигипертензивного лечения комбинацией препаратов с фиксированным высвобождением доз [57], не является проблемой для фелодипин/метопролола.

Несмотря на это, результаты большого Обзора по общей практической медицине в Европе указывают, что лишь небольшому числу пациентов проводится соответствующий подбор дозировок антигипертензивного агента, а подавляющее большинство (84%), несмотря на недостаточную регуляцию АД, продолжает принимать изначально прописанный препарат в той же дозировке [58]. При отсутствии соответствующего подбора дозировок, изначально назначенная комбинированная терапия может быть более эффективна, чем монотерапия.

Как отмечалось выше, клинические испытания показали, что фелодипин/метопролол дает больший антигипертензивный эффект, чем монотерапия метопрололом, фелодипином или эналаприлом.

Согласно амбулаторным измерениям АД комбинированный препарат оказался также существенно более эффективным, чем монопрепарат амлодипин Применение комбинации препаратов с фиксированным высвобождением доз может вызвать у некоторых пациентов гипотензию, однако, существует ли повышенный риск возникновения гипотензии при монотерапии, не установлено.

Безуспешное лечение гипертензии часто объясняют тем, что пациенты плохо соблюдают терапевтический режим.

Однако, осознание важности соблюдения режима для успеха терапии у пациента и врача разное.

В исследовании, последовавшем за вышеупомянутым общим обзором по практической медицине [5], отмечалась несостоятельность терапии в результате несоблюдения режима лечения у 70% пациентов (n=301). С другой стороны, причиной безуспешного лечения больных гипертензией абсолютно точно соблюдавшим терапевтический режим, является недостаточная эффективность препарата.

Было показано, что упрощенные режимы дозирования способствуют лучшему соблюдению терапевтического режима, однако лишь тогда, когда частота приема препарата сокращается (с трех раз до одного раза в день) [59]. В этой связи степень соблюдения терапевтического режима при одно- и двух разовом приеме препарата оказалась сходной [59, 60] и вопрос о том, принесет ли сокращение дозировок с двух таблеток в день до одной дополнительную пользу, весьма спорен.

Существенно больший эффект на результат лечения при более низкой частоте дозирования оказывает пропуск приема препарата [60]. Основным стимулом для применения комбинированной терапии, таким образом, является, скорее повышенная эффективность или меньший риск проявления побочных эффектов по сравнению с монотерапией, чем улучшенная схема приема препарата. Фелодипин/метопролол обладает большей эффективностью, чем монотерапия каждым из компонентов в отдельности.

Комбинированные препараты принимаются один раз в день, и не оказывают фармакокинетического воздействия друг на друга.

Первичные исследования показывают, что хотя картина побочных эффектов при комбинированной терапии и соответствующей монотерапии в тех же дозировках от пациента к пациенту меняется, при комбинированной терапии достигается толерантность к препарату; дозозависимые побочные эффекты при низких дозировках комбинированной терапии проявляются намного реже, чем при более высоких дозах лечения монопрепаратом.

Однако, для некоторых категорий больных, например, для пожилых людей, существует лишь небольшое количество данных по применению комбинированной терапии (в особенности, в фиксированных дозировках). Успешная антигипертензивная терапия зависит как от эффективности, так и от переносимости обсуждаемого терапевтического агента, а также от его воздействие на общее состояние или НR-QOL. Этот показатель в последние годы привлекает большой интерес.

При лечении гипертензии это понятие включает в себя субъективное самочувствие и симптоматику заболевания [61]. Когда пациенту впервые ставят диагноз гипертензии, его HR-QOL начинает ухудшаться: может последовать нервозность, депрессия, утомляемость, слабость и учащающиеся невыходы на работу [62]. Результаты одного из исследований показывают, что кратковременное лечение фелодипин/метопрололом оказывает минимальное воздействие на HR-QOL, и что это воздействие сходно действием эналаприла.

Стоимость препарата - фактор, все чаще подлежащий анализу при лечении всех заболеваний, и поскольку гипертензия имеет столь широкое распространение, она поглощает большую часть затрат на здравоохранение.

Одно из исследований по краткосрочному применению препарата, Швеции, выявило большую экономическую проведенных в эффективность метопролол/фелодипина в сравнении с эналаприлом в расчете на снижение АД на 1 мм рт.ст. Одиночная таблетка, содержащая более 1 препарата, может также обеспечить экономию средств в случае, когда плата за отпуск выписанного препарата взимается за каждое отпускаемое лекарство.

Итак, у больных гипертензией при лечении фелодипин/метопрололом достигается лучшая регуляция АД с меньшей необходимостью в подборе дозировок, чем при монотерапии фелодипином, метопрололом или эналаприлом. Важно, что такая повышенная эффективность не влечет за собой более широкий, по сравнению с монотерапией, спектр побочных эффектов.

Кроме того, в исследованиях по краткосрочному применению, фелодипин/метопролол оказывал то же воздействие на НR-QOL, что и монопрепарат эналаприл, но, при этом, более экономичен. 2. Фармакодинамические свойства 2. 1.