Тактика медицинского работника в терапевтическом отделении. В самых распространенных в клинической медицине терапевтических отделениях, как правило, находятся больные самого различного профиля — с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и другие.
Нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения.
Длительный отрыв от семьи и привычной професси¬ональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у них комплекс различных психогенных реакций. В результате психогений услож¬няется течение основного соматического заболевания, что в свою очередь ухудшает психическое состояние больных.
Кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.
В клинике внутренних болезней постоянно приходит¬ся иметь дело с соматогенными и психогенными нару¬шениями. В тех и других случаях больные высказывают большое число различных жалоб и очень настороженно относятся к своему состоянию.
Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем состоянии. В их жалобах, помимо обусловленных основным заболевани¬ем, много неврозоподобных: на слабость, вялость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение режима сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. У таких больных отмечаются различные аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выраженности.
Такие нарушения часто прихо¬дится наблюдать у больных с гипертонической бо¬лезнью, ишемической болезнью сердца, у лиц, страда¬ющих язвенной болезнью желудка и двенадцатипер¬стной кишки. Неврозоподобная симптоматика нередко маскирует клинику основного заболевания. В результате больные обращаются к специалистам различного профиля, однако облегчение от назначенного лечения наступает не всегда, что обостряет их невротическую и ипохондриче¬скую настроенность.
При тяжелых декомпенсациях сердечной деятельно¬сти, при циррозе печени и уремии могут развиться психотические состояния с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Психотическое состояние может воз¬никнуть и у соматических больных на фоне высокой температуры, обусловленной как осложнением болез¬ненного процесса, так и присоединением инфекционного заболевания (чаще гриппа). В этих случаях можно наблюдать психотические состояния типа делирия, аменции и онейроида.
Особого внимания заслуживает психотическое состо¬яние у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью. На высоте подъема артериального давления у них могут возникнуть динамическое нарушение мозго¬вого кровообращения, предынсультное состояние и инсульт. В клинической картине у таких больных в первую очередь отмечается нарушение ориентировки и сознания типа оглушения.
Больные не ориентируются в окружающем, с трудом отвечают на поставленные вопросы, иногда у них появляются нарушения речи (стереотипные вопросы или повторение слов), развива¬ется тревожно-беспокойное состояние. Больные с соматогенными психическими нарушени¬ями требуют особого внимания, так как, помимо помо¬щи, обусловленной основным заболеванием, им необхо¬димо проводить лечение по поводу вторичных неврозо-подобных или психотических расстройств. Следует помнить, что такие больные очень болезненно реагиру¬ют даже на предложение проконсультироваться у пси¬хоневролога, а некоторые считают это предложение оскорбительным.
К многочисленным жалобам и прось¬бам больных нужно относиться терпимо, проявлять психотерапевтический подход, который является для них одним из важнейших методов лечебного воздей¬ствия. Свою психотерапевтическую тактику необходи¬мо согласовать с лечащим врачом, выяснить, как лучше отвечать на различные просьбы таких больных, какие лекарства следует давать и т. д. Иногда многочислен¬ные жалобы и просьбы больных остаются вне поля зрения лечащего врача, так как во время нахождения врача в больнице само его присутствие действует успокаивающе на больного, а ухудшение наступает во вторую половину дня и вечером.
Ни в коем случае не надо говорить больным, что им следует полечиться у психоневролога или намекнуть им на их невротические расстройства. Это приведет к нарушению контакта с больным, обиде и жалобам с его стороны и даже усилению невротических расстройств теперь уже ятрогенного характера.
Психотические расстройства на фоне различных со¬матических заболеваний чаще возникают в вечерние часы. Если возникнет подозрение о наличии их у больного, то за таким больным следует установить усиленное наблю¬дение. Особого внимания требуют больные с делириозным и онейроидным нарушением сознания, так как под вли¬янием галлюцинаторно-бредовых переживаний они мо¬гут совершать действия, опасные как для них, так и для окружающих. В таких случаях нужна срочная консуль¬тация психиатра.
Такое решение должен принимать дежурный (или лечащий) врач, явившийся на вызов медицинской сестры. Больные с функциональными соматическими наруше¬ниями невротического генеза обращают на себя внима¬ние обилием различных жалоб: «грудь теснит», «колет в сердце», «резко учащается сердцебиение», «сердце работает с перебоями», «тяжесть в области желудка», «простреливающая боль в области живота», «затруднен выдох», «резь над лобком и частые мочеиспускания» и др. В отличие от неврозоподобных соматогенно обуслов¬ленных состояний при невротических расстройствах, помимо довольно часто отмечающейся личностной ре¬акции в виде тревожной мнительности и эмоциональной лабильности, всегда имеются различные психогении.
Они чаще бывают семейно-бытового, сексуально-личностного или производственного характера. Возник¬новение их обусловлено тяжелыми для личности отри¬цательными эмоциональными перегрузками. Возника¬ющие невротические расстройства переносятся больны¬ми не менее тяжело, чем различные соматические болезни.
Больные обращаются к различным специали¬стам, проходят тщательное клиническое и лабораторное обследование (ЭКГ, фонокардиография, рентгеновское и др.) в терапевтическом стационаре. При общении с такими больными врач должен быть особенно внимателен и соблюдать принципы психоте¬рапии. На многочисленные жалобы он должен отве¬чать, что болезненные расстройства постепенно исчез¬нут при назначении соответствующего лечения.
Больному необходимо разъяснить, что лекарственные средства назначаемые врачом, имеют положительное действие. Мед. персонал должен знать, что разнообраз¬ные психогении, волнение могут обострить не только имеющиеся невротические симптомы, но и скрыто прорекающие соматические патологические процессы. Необходимо всегда помнить о тесной взаимосвязи психического и соматического как единого целостного состояния организма человека в механизме развития болезненных расстройств. Особого внимания заслуживают депрессивные нару¬шения различной степени выраженности — от легкого угнетенно-подавленного настроения до выраженной депрессии.
Во время этих состояний нередко возникают суицидальные мысли и попытки. При выявлении подоб¬ных расстройств у больных врач должен немедленно провести с больным беседу направленную на укрепление веры больного в правильности и действенности назначенного лечения 2.2.