ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. При раздражении слизистой оболочки зева, пищевода и желудка большое значение имеют рефлексы защитного характера.

В результате этих рефлексов возникает рвота. Рвота способствует удалению из желудка токсических продуктов, препятствуя их дальнейшему поступлению в кишки и всасыванию в кровь. 4 . Рвота наблюдается у многих видов млекопитающих, за исключением грызунов, у которых отсутствует рвотный центр.

Рвоту не наблюдают также у некоторых травоядных. Рвотные средства emetica применяют для удаления сильно раздражающих веществ, которые попали в желудок при отравлении. По существу она представляет собой защитный механизм, обеспечивающий удаление раздражающего и токсического вещества из верхних отделов желудочно-кишечного тракта 5 . Слизистые рта, желудка и кишечника снабжены рецепторами, обладающими высокой чувствительностью к раздражителям, поступающим с пищей и питьём. С этих рецепторов возникают рефлексы, обеспечивающие секреторную и двигательную реакцию на пищу, а так же защитные реакции при попадании через рот вредных или отвергаемых, веществ, как их называл И.П. Павлов.

Исследованиями И.П. Павлова, произведёнными по созданному им методу хронических фистул, доказана чрезвычайная избирательность реакций этих рецепторов. Благодаря этому, состав слюны, характер секреции желудочного, поджелудочного и кишечного соков строго зависят от химического состава пищевых раздражителей и от характера механического воздействия на слизистые оболочки 4. Рвотный центр может возбуждаться либо непосредственно через кровь, например, при воспалительных явлениях в центральной нервной системе, интоксикации, острой анемии мозга и т. п или рефлекторно через окончания чувствительных нервов задней стенки глотки, корня языка, носоглотки, желудка, верхних отделов кишок, печени, почек, брюшины и др. Причиной рвоты могут быть и психические раздражения, которые вызывают чувство отвращения.

На основе безусловных рвотных рефлексов может быть вызвана условно-рефлекторная рвота на алкоголь при лечении алкоголиков.

Акт рвоты находится под контролем центра рвоты, локализованного в продолговатом мозге рядом с другими центрами, регулирующими функции органов и систем организма, так же вовлекающимися в процесс рвоты и определяющими сопутствующие физиологические изменения в продромальном периоде и во время рвоты. Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообразными стимулами.

Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обонятельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и интероцепторов различной локализации так же может быть причиной рвоты 5 . Уставлено, что с центром рвоты связана специальная зона, получившая название пусковой зоны trigger zone, которая очень чувствительна к действию химических веществ, чуждых для организма. Расположена она на дне IV желудочка рис.1 . Рвота наступает при возбуждении рвотного центра, а также при поступлении в него импульсов от хеморецепторов триггерной зоны 6 . Различают центральный и рефлекторный механизм возбуждения рвотного центра.

Отсюда и деление рвотных средств на две группы - центрального прямого и рефлекторного периферического действия. Из лекарственных веществ непосредственное центральное действие на пусковую зону оказывают морфин и другие наркотические анальгетики, апоморфин, противоопухолевые препараты и др. Периферическое действие оказывают вещества, раздражающие рецепторы слизистой оболочки желудка, такие как меди, сульфат, цинка сульфат и др. Сердечные гликозиды при передозировке могут вызвать рвоту, действуя непосредственно на пусковую зону продолговатого мозга, а так же рефлекторным путём. Вещества, которые действуют центрально или непосредственно на рвотный центр, следует вводить парентерально, а вещества, которые действуют рефлекторно - внутрь 5 . Рвотный центр координирует акт рвоты на основании поступления сигналов из различных источников 1 хеморецепторов триггерной зоны ХРТЗ , очень чувствительной к воздействию лекарственных и других химических веществ 2 вестибулярной системы 3 с периферических отделов, например, при растяжении или раздражении кишечника, инфаркте миокарда, из корковых центров.

Рвотный центр содержит много мускариновых холинэргических рецепторов, H1- рецепторов гистамина и серотониновых 5-HT3- рецепторов.

В ХТЗ преобладают дофаминовые рецепторы 7 . В настоящее время ХРТЗ представляет собой скорее физиологическую или фармакологическую структуру, чем морфологическую единицу.

Многочисленные агенты, в том числе морфин, апоморфин, алкилирующие средства и гликозиды наперстянки, стимулируют ХРТЗ, а фенотиазины и некоторые антигистаминные средства угнетают их. Однако следует сказать, что ХРТЗ являются только промежуточным пунктом на пути сенсорной чувствительности и в отсутствии стимуляции рвотного центра не способна вызвать рвоту, в то время как непосредственное электрическое или химическое раздражение рвотного центра может провоцировать рвоту.

Рвоте обычно предшествует чувство тошноты и повышенная секреция слюны, бронхиального секрета и пота. Мышцы, принимающие участие в акте кашля, участвуют и в акте рвоты, а центры блуждающего нерва, рвотный и кашлевой тесно связаны функционально. Рвота - акт, частично управляемый, она может быть вызвана насильственно, произвольно и у детей легче, чем у взрослых 8 . Рвотный акт может наступить при механическом раздражении слизистой оболочки зева. Механическое раздражение зева поэтому является наиболее простым способом взывания рвоты.

Рвота наблюдается при непосредственном возбуждении рвотного центра или связанной с ним частей мозга, например при опухолях мозга, воспалении мозговых оболочек и других инфекционных заболеваниях. Показанием к применению рвотных средств центрального действия является необходимость вызвать быструю рвоту при невозможности удалить ядовитое вещество промыванием желудка у покушавшихся на самоубийство, психически больных, при потере сознания и нарушении глотания и т. п Однако следует подчеркнуть, что применение рвотных средств не обеспечивает полного удаления попавшего в желудок яда, так как спазматические сокращения отдельных частей желудка создают условия для удержания части яда в складках слизистой оболочки.

Противопоказаниями к применению рвотных средств являются заболевания сердца, гипертензия, туберкулез легких с кровотечениями, воспалительные процессы органов пищеварительной системы, тяжелые случаи угнетения нервной системы с поражением рвотного центра, выраженные формы истощения, ожоги пищевода и желудка вследствие действия крепких кислот и щелочей, беременность опасность аборта в результате энергичных сокращений мышц живота, грыжа опасность ущемления. Из-за значительного нарушения во время рвоты сердечной деятельности, артериального давления и дыхания рвотные средства очень тяжело переносят лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также лица старческого возраста.

Следует подчеркнуть, что применение рвотных средств не обеспечивает полного удаления попавшего в желудок яда, так как спазматические сокращения отдельных частей желудка создают условия для удержания части яда в складках слизистой оболочки 5 . Однако в ряде случаев рвота является сопутствующим процессом, ухудшающим состояние организма.

Нередко рвота развивается в результате общего токсикоза, обусловленного поступлением в организм не только через желудок, но и парентеральным путём токсических продуктом, в том числе лекарственных средств.

Рвота может быть обусловлена различными заболеваниями, оперативными вмешательствами, эмоциональным возбуждением и т.п. Лучевая терапия также обычно осложняется рвотой. Нередко рвота наступает в результате перевозбуждения лабиринтного аппарата например, при морской и воздушной болезни. В этих и других случаях часто необходимо применение средств, успокаивающих рвоту. Если рвотные средства в настоящее время применяются редко, то борьба с рвотой, изнуряющей и обезвоживающей организм назначение противорвотных средств, необходима довольно часто 7 . Механизм рвотного акта обязательно должен учитываться при выборе противорвотных средств в каждом конкретном случае.

Противорвотные средства, как и рвотные, можно разделить на две группы центрального и рефлекторного действия 8 . Противорвотное действие могут оказать вещества, влияющие на разные звенья нервной регуляции. Например, если причина рвоты связана с непосредственным раздражением рвотного центра, следует применять средства, оказывающие успокаивающее и угнетающее влияние на центральную нервную систему седативные, снотворные, антихолинергические, противогистаминные и особенно нейролептики. Противорвотное действие нейролептиков группы фенотиазина аминазин и др. и группы бутерофенона, связано, главным образом, с тормозящим влиянием их на хеморецепторную пусковую зону в продолговатом мозге.

При рвоте рефлекторного характера, причиной которой является раздражение чувствительных нервов в слизистой оболочке желудка или кишок, применяют местноанестезирующие и обволакивающие средства. При спазме кишок, желчных и почечных проходов, мочевых путей, сопровождающихся рвотой, применяют спазмолитики.

Показаниями к назначению препаратов этой группы, в частности этаперазина, служит рвота беременных, рвота, связанная с заболеваниями желудка или вызванная лекарственными веществами. Препарат оказывает выраженное расслабляющее действие на мышцы, хорошо успокаивает икоту.

При рвоте, связанной с вестибулярными нарушениями, этаперазин и ему подобные вещества малоэффективны. Поэтому при морской или воздушной болезни обычно назначают скополамин м-антихолинергическое средство, который обладает прямым угнетающим влиянием на рвотный центр в продолговатом мозге. Скополамин входит в состав таблеток Аэрон, применяемых против укачивания и при болезни Меньера. Кроме указанных средств, противорвотным действием при нарушениях функции вестибулярного аппарата обладают препараты ментола валидол, применяемые внутрь. При рвоте, вызванной раздражением слизистой оболочки желудка, показано промывание желудка, анестезия его слизистой оболочки холодом глотать кусочки льда, ментол, мятная вода или местноанестезирующие средства анестезин, новокаин. При спазме органов брюшной полости пилороспазм, желчная и кишечная колика и мочевых путей показаны спазмолитики атропин, папаверин, ношпа, амилнитрит вдыхание 2-3 капель. При застойных явлениях в желудке эффективен прием 2-3 капель раствора йода на рюмку воды. При периодических сокращениях голодного желудка показан раствор хлористоводородной кислоты.

В связи с комплексностью нейрохимической организации рвотного акта наиболее выраженный противорвотный эффект может наблюдаться при комбинированном применении веществ, влияющих на разные медиаторные системы 5 . 2.