Хронические психические заболевания

Хронические психические заболевания. Шизофрения – психическое заболевание, которое протекает хронически в виде приступов или непрерывно и приводит к характерным однотипным изменениям личности (дефекту) с дезорганизацией психических функций (мышления, эмоций и поведения). Слово «шизофрения» происходит от древнегреческого «schizo» - расщепляю, раскалываю и «phren» - душа. То есть психические функции как бы расщепляются – память и приобретенные ранее знания сохраняются, а остальная психическая деятельность нарушается. В 1911 г. швейцарский психиатр Э.Блейлер описал под этим названием группу психозов.

Шизофрения относится к эндогенным заболеваниям (эндо – изнутри, внутренний, экзо – внешний, наружный). В отличие от так называемых экзогенных заболеваний, которые вызваны внешним отрицательным воздействием, например черепно-мозговой травмой, инфекционным заболеванием, интоксикацией и прочими, при шизофрении таких явных внешних факторов нет. Отсюда и название – эндогенное заболевание, то есть развивающееся как бы изнутри, аутохтонно, без внешнего воздействия.

Клиническая картина весьма разнообразна. Почти все известные симптомы и синдромы могут встречаться при шизофрении.

Основные диагностические критерии: динамика, течение и дефект личности нарастают по мере прогрессирования заболевания, страдает мышление, эмоции, волевые процессы. Несмотря на многообразие и полиморфность проявлений шизофрении, при ней всегда есть типичные проявления, общие для всех больных и форм шизофрении, но с разной степенью их выраженности. Их называют «негативными» симптомами, поскольку они отражают тот ущерб для психики больного, который наносит болезнь. В наибольшей степени при шизофрении поражаются эмоциональная и волевая сферы.

В эмоциональной сфере отмечается замкнутость, отгороженность, холодность, парадоксальность эмоциональных реакций. Забота о нем может привести к агрессии. Амбивалентность чувств, мыслей т.е. проявление одновременно противоположных мыслей, чувств, снижение психической активности, отсутствуют волевые импульсы. Некоторые больные осознают свою изменённость. Они жалуются на то, что потеряли способность радоваться жизни, любить, волноваться и страдать, как раньше.

То, что их теперь ничто не интересует, некоторые больные тоже осознают, но ничего не могут поделать, чтобы что-то изменить и по-другому относиться к своим близким, так как управлять ни своими эмоциями, ни поведением больной шизофренией не может. У некоторых больных наблюдается амбивалентность – то есть одновременное существование двух противоположных эмоций: например, любви и ненависти, интереса и отвращения. Амбитендентность – расстройство, аналогичное амбивалентности, проявляющееся двойственностью стремлений, побуждений, действий, тенденций.

Например, человек считает себя одновременно и больным и здоровым, хочет услышать слова одобрения, но все делает для того, чтобы его ругали; протягивает руку за каким- либо предметом и тут же одергивает её и т.п. Это может сказываться и на поведении – больной шизофренией ласкает своего ребенка или подругу и одновременно причиняет боль, после ласковых слов может без всякого повода дать пощечину, целует и щиплет или кусает.

Может быть диссоциация эмоциональной сферы – больной смеется при печальном событии или плачет при радостном. Больные могут быть равнодушны к горю своих родных, тяжелой утрате и печалиться, увидев растоптанный цветок или больное животное. В сфере мышления отмечается искажение уровней обобщения, нарушение целенаправленности, мотивационного компонента мышления, разноплановость или разорванность мышления. Появляется неологизм – склонность к образованию новых слов. Резонерство склонность к пустым рассуждениям, бессвязанность, разорванность речи. На начальных стадиях возможны диагностические ошибки. Могут иметь место факторы случайного характера, интоксикация, инфекция.

Формы шизофрении: по течению процесса – а) непрерывнотекущая; б) – приступообразная; в) – циркулярная. По симптоматике – а) кататоническая (восковая гибкость); б) гебефреническая (слабоумие с дурашливым поведением) в) параноидальная (бред преследования, величия, изобретательства); г) ипохондрическая – ищут в себе симптомы различных заболеваний. д) простая – нарастание слабоумия; е) галлюцинаторно-параноидальная. Простая: принадлежит к злокачественной шизофрении, относится к юношескому возрасту, быстро приобретает непрерывное течение.

Очень трудно установить начало заболевания. Подросток вялый, безучастный, эмоционально холодный, нередко уходит из дома, снижение психической активности, проявляется несвойственные ему интересы, занимается философскими проблемами, склонность к рассуждательству, могут возникать наплывы мыслей, могут быть слуховые галлюцинации. Гебефреническая - принадлежит к юношеской шизофрении, имеет непрерывное течение.

Сходство с простой шизофренией в начальной фазе. Ведущим является нелепость поведения, дурашливость, эйфория -двигательное возбуждение, преобладает злобность, гневливость, разрушение всего, что попадается под руку. Кататоническая - 20-25 лет. Имеет непрерывное течение и неблагоприятный исход, может быть постепенным и острым.

Параноидальная - начинается в зрелом возрасте, главным является бредовые идеи, которые формируются либо остро, либо постепенно, нередко сопровождается различными галлюцинациями. Рассмотрим некоторые основные симптомы нарушения психической де­ятельности: иллюзии — ошибочное восприятие зрением или слухом реально суще­ствующих предметов или явлений: • зрительные иллюзии возникают, как правило, при плохом освещении на фоне тревожного состояния. Зрительные иллюзии фантастиче­ского или образного содержания (окружающие предметы изменя­ют свои размеры, воспринимаются как необычные фантастические существа) называются парейдолиями; • слуховые иллюзии могут быть элементарными (отдельные звуки приобретают особый смысл) либо вербальными (субъект слышит посторонние разговоры, где звучат слова в его адрес угрожающего или осуждающего содержания); галлюцинации — нарушение чувственного познания, при котором вос­приятия возникают при отсутствии реального объекта.

Галлюцинации могут быть зрительными, слуховыми, обонятельными, вкусовыми, осязательными (тактильными), галлюцинациями общего чувства: • зрительные, или оптические галлюцинации могут быть простыми, элементарными (вспышки, искры, пятна, дым) или слож­ными, воспроизводящими конкретных людей, животных, насекомых, предметы либо целые сцены какого-либо действия.

Зрительные галлюцинации бывают цветными либо одноцветными, объекты воспринимаются в натуральную, увеличенную либо уменьшенную величину. Содержание галлюцинаций может быть постоянным ли­бо различным. Часто зрительные галлюцинации возникают на фоне помрачения сознания, им сопутствуют страх, ярость, тревога; • слуховыми - элементарные, неречевые, когда больной слышит шу­мы, отдельные звуки, либо вербальными, когда слышатся фразы и отдельные слова, голоса.

Голоса могут принадлежать родственни­кам, знакомым и незнакомым людям, могут быть мужскими, жен­скими или детскими, быть тихими или громкими. Больной может слышать один голос, диалоги, множество голосов. Содержание слуховых галлюцинаций различно: угрозы, брань, насмешки, успо­коение и утешение, предупреждения и приказания и т.д. Обычно слуховые галлюцинации воспроизводятся на фоне непомраченного сознания, сопровождаются удивлением, страхом, поиском того, кому принадлежат голоса, иногда опасными действиями; • обонятельными — мнимые неприятные либо приятные запахи; • вкусовыми — вкусовые ощущения (приятные либо неприятные), возникающие у больного без приема пищи; • осязательными {тактильными) — неприятные ощущения, возни­кающие под кожей или на коже, соотносимые с определенным воздействием предметов или насекомых (щекотание, ползание, ца­рапание и т. д.); • функциональными - промежуточные между галлюцинациями и ил­люзиями.

Они появляются только при наличии реального внешне­го раздражителя и продолжаются, не сливаясь с ним, до тех пор, пока существует этот раздражитель.

Больной реально слышит ка­кой-либо звук, например шум дождя, и одновременно слышит слова, произносимые шепотом. При прекращении дождя шепот исчезает; • псевдогаллюцинациями, которые воспринимаются больными не в ре­альном, а в субъективном пространстве — "мысленно", не отождеств­ляются с реальными предметами, т. е. лишены характера объективной реальности.

Вместе с тем критическое отношение к псевдогаллюци­нациям, сомнения в их действительном существовании отсутствуют; • гипногогическими - возникают при засыпании или в дремотном со­стоянии при закрытых глазах; • гипнопомпическими — возникают в период пробуждения (видения или слуховые обманы); сенестопатии — неприятные или мучительные ощущения, возникаю­щие в различных частях тела или во внутренних органах (жжение, боль, щекотание и т. д.). Не сопровождаются какими-либо соматиче­скими или неврологическими расстройствами; метаморфопсии — искаженное восприятие величины, формы и про­странственного расположения реально существующих предметов.

Предметы воспринимаются в уменьшенном виде (микропсия) либо в увеличенном виде (макропсия); дисмегалопсия — восприятие предметов в перекошенном, перекручен­ном, расширенном или суженном состоянии; расстройства мышления - встречаются при различных психических заболеваниях.

В их числе: • ускорение мышления — легкость появления и увеличение количест­ва ассоциаций, возникающих безостановочно, поверхностные умо­заключения, отвлекаемость от темы, непоследовательность выска­зываний, одна незаконченная мысль сменяется другой; • замедленное мышление — уменьшение ассоциаций и затруднение их возникновения, содержание представлений замедленно и одно­образно; • бессвязное мышление — речь представляет собой набор слов, не связанных смыслом; • обстоятельное мышление — ассоциации долго не исчезают из соз­нания, продуктивность мышления снижается, характерно застре­вание; • резонерское мышление — пространные рассуждения на заданную тему либо темы, не имеющие отношения к заданному вопросу, многословность; • персеверация мышления — доминирование в сознании ограничен­ного числа мыслей и представлений, на разные вопросы дается один и тот же ответ; расстройство схемы тела — искаженное представление о форме, вели­чине и положении тела в пространстве либо об увеличении (умень­шении) частей тела. Больному может казаться, что он увеличивается или уменьшается, что у него несоразмерно длинные руки или малень­кая голова; бред — ложные суждения, умозаключения, возникающие безо всяких оснований.

Разубедить больного невозможно никакими вескими до­водами. Обычно бредовые идеи, суждения психически больных отно­сятся к ним самим.

Различают 3 основные группы бреда — первич­ный, образный, аффективный и разнообразные виды бреда: • первичный (интерпретативный) бред — поражает в первую очередь логическое познание.

Патологической интерпретации подвергают­ся явления внешнего мира и субъективные ощущения. Первичный бред носит стойкий характер и имеет склонность к прогрессирую­щему развитию. В некоторых случаях первичный бред длительное время является единственным явным признаком психического за­болевания.

У больного возникают разрозненные, противоречивые умозаключения, тягостные предчувствия, недоверие ко всему ок­ружающему. В период инкубации еще иногда возникают сомнения в верности своих умозаключений. С течением времени больные испытывают ощущение "озарения", им "все ясно". Прежние раз­розненные представления выстраиваются в систему, обрастают но­выми элементами. В этот период поведение больных меняется: ес­ли ранее они избегали открытых столкновений с мнимыми врагами, то теперь переходят к действиям "против них". Это может выра­жаться в сутяжном поведении, в обращении с многочисленными жалобами в различные инстанции, в более редких случаях — по­пытками физически уничтожить "врага". В терминальном периоде, спустя многие годы, происходит постепенное обеднение бреда или его распад; бред ревности — непоколебимая уверенность, что супруга (супруг) изменяет с одним или несколькими лицами.

Больной отмечает де­тали в поведении супруга, подтверждающие его умозаключения, начинает следить за ее (его) действиями, требует признать факт неверности.

Порой бред ревности приводит к совершению тяжких насильственных преступлений, чаще всего убийству лица, которо­го он подозревает в измене; ипохондрический бред — убеждение лица в том, что у него имеется тяжелое неизлечимое заболевание. Больные постоянно обращают­ся к врачам, требуют проведения им обследований или операций, прибегают к самолечению. Разновидностью данного вида бреда является бред физического недостатка или уродства; бред преследования — непоколебимая уверенность больного в том, что его преследуют с целью его убийства, нанесения физического или морального вреда; бред воздействия — уверенность лица в том, что на его мысли, чув­ства и поступки постоянно оказывается воздействие — электриче­ством, лучами, гипнозом и т. д.; бред отношения — уверенность больного в том, что все окружаю­щие предметы и явления имеют отношение к нему самому, все имеет определенный смысл; бред отравления — уверенность больного в том, что для его унич­тожения или отравления применяются яды, которые подмешива­ются в пищу, воду, распыляются в воздухе и т. д.; бред изобретательства — непоколебимое убеждение больного в том, что им совершено гениальное открытие, внедрение которого спасет человечество. Данный вид бреда обычно сопровождается сутяжничеством; бред величия — твердая уверенность больного в величии своих ду­ховных и физических сил, в значимости своего социального поло­жения и возможностей; бред эротический — больной уверен, что определенное лицо испы­тывает к нему любовную страсть, и стремится добиться его распо­ложения; бред сутяжный — навязчивая идея борьбы за восстановление своих нарушенных прав; бред образный — доминирует нарушение чувственного познания, сознание наполнено бессистемными идеями, которые восприни­маются как данность.

Образный бред приводит к изменению пове­дения больного, он совершает импульсивные непоследовательные поступки.

Окружающее воспринимается так, как это бывает при иллюзиях, могут возникать галлюцинации, эпизоды расстроенного сознания.

Разновидности образного бреда — бред инсценировки (больной уверен, что вокруг него все подстроено, все приобретает особое знание) и бред значения; аффективный бред — отражает господствующий аффект, в котором преобладает нарушение чувственного познания, логический эле­мент незначителен; Эпилепсия Эпилепсия — заболевание, которое по своей рас­пространенности и по тяжести занимает второе место в структуре психических рас­стройств после шизофрении.

Главным симптомом эпилепсии выступает судорожный приступ с потерей сознания, что и определяет ее название ("эпилепсио" по-древнегречески — "быть внезапно схваченным"). Эпилепсия является широко распространен­ным заболеванием с тяжелыми клиническими проявлениями и недоста­точной эффективностью лечения.

Полагают, что количество больных эпилепсией колеблется в пределах 1% населения, однако эти данные, несомненно, занижены.

Вторым признаком эпилепсии после судорожного приступа с внезап­ной потерей сознания и резким падением являются типичные и постепен­но прогрессирующие изменения психики. Это позволяет считать эпилепсию единым заболеванием, имеющим исключительно наследственную этиоло­гию. Об этом свидетельствуют и близнецовые исследования, показавшие, что среди двуяйцевых близнецов эпилепсия встречается у второго из забо­левших ею близнецов в 15% случаев, у однояйцевых — в 85% случаев.

В анамнезе у любого из больных можно установить в большом числе случаев наличие в роду прямой наследственной отягощенности, т. е. су­дорожных приступов у кого-либо из близких родственников. Еще задолго до начала заболевания, в детстве, у части больных могут проявляться некоторые признаки, свидетельствующие о возможном раз­витии в будущем эпилепсии: судороги при высокой температуре, сноговорение, снохождение, вздрагивание при засыпании или во сне, ночной энурез в возрасте старше 5 лет. У значительного числа больных (хотя далеко не у всех) отмечаются некоторые типичные особенности внешнего облика — атлетическое или дисплазическое телосложение с тяжеловес­ной, неуклюжей моторикой, широкое квадратное лицо, тяжелый взгляд, широкие зрачки, левшество и т. д. Первый приступ обычно происходит внезапно, обычно в детстве в возрасте 10-15 лет, но может быть и после 20 лет, тогда говорят о позд­ней эпилепсии.

В 80—85% случаев большой эпилептический приступ яв­ляется не только главным, но и единственным проявлением болезни на всем ее протяжении, не считая постепенного изменения личности боль­ного. Приступы всегда происходят внезапно, хотя у части больных за несколько часов или даже за сутки до приступа бывают предвестники приступа — острая тоска, озлобление, стремление к блужданию, наруше­ние пищеварения, тошнота, зевота, усталость.

Ощущения перед присту­пом всегда проявляются одинаково у одного больного, но при этом он все равно не может определить, когда именно начнется приступ.

В нача­ле приступа у 20—30% больных возникает аура (в переводе с лат. — "вете­рок", "дуновение") длительностью в несколько секунд. Выделены 4 основных типа ауры: - сенсорная аура (наиболее часто встречающаяся) - различные ощуще­ния (покалывания, "мурашки", жжение, онемение), отрывочные гал­люцинации (световые пятна, шум, звон, бой барабанов и т. д крики, необычные запахи и вкусовые ощущения); - вегетативная аура - проявляется в сердцебиении, удушье, в остром чувстве жажды или голода, потливости; - моторная аура - проявляется в виде различных однообразных движе­ний, кружений, топтании на одном месте, причмокивании языком, повторении отдельных слов; - психическая аура — может сопровождаться чувством страха, экстаза, сочетанием сложных галлюцинаций и т. д. При всем разнообразии аур и возможности их сочетания аура всегда одинакова у одного и того же больного.

Приступы эпилепсии протекают с глубокой потерей сознания, больной мгновенно падает, обычно лицом вперед.

Иногда больной издает пронзи­тельный крик в результате спазма голосовой щели. Вначале происходит тоническая судорога всего тела - с вытягиванием туловища в струну -длительностью до 1 минуты, а затем происходят клинические судорож­ные подергивания головы и конечностей - до 2-3 минут, лицо больного становится синюшного цвета, почти чернеет, дыхание становится хрип­лым, изо рта выделяется пена. Ввиду полной потери сознания зрачки больного не реагируют на свет, болевая чувствительность тела отсутству­ет. Через 3-4 минуты от начала приступа судороги прекращаются, соз­нание восстанавливается и больные в одних случаях возвращаются к нормальному состоянию, в других - погружаются в глубокий сон. В пе­риод приступа (кроме ауры) у больных отмечается амнезия.

Наряду с большими приступами, существуют и другие формы проявления эпилепсии, в том числе: - малые приступы, которые наблюдаются у 15—20% больных эпилепсией вместо больших приступов. Они происходят в течение нескольких се­кунд; - нарколептический припадок - внезапное развитие сонливости, сме­няющейся сном. Припадок возникает в любых условиях - при ходь­бе, в транспорте, во время выполнения работы; - катаплексический припадок - внезапное расслабление мышц под влиянием неожиданных раздражителей (громкий звук, испуг и т. д.). Припадок может сопровождаться падением, сознание сохраняется; дисфории - эпилептические расстройства настроения.

Чаще всего на­блюдается тоска, тревога, беспричинный страх, злобность, подозри­тельность, готовность к разрушительным действиям, направленным против окружающих.

Нередко больные жалуются на непреодолимое желание совершить убийство или покончить с собой. Дисфории могут сопровождаться неприятными или мучительными ощущениями - бо­лью, жжением, чувством сжимания внутренних органов. При дисфории наблюдаются и повышенное настроение, восторженность, кото­рая может носить мориоподобный характер (дурашливость, паяснича­нье и т. д.); Сумеречные помрачения сознания — самая часто встречающаяся форма расстройства сознания при эпилепсии.

Больные вдруг становятся молчаливыми, отчужденными от окружающих, контакт с ними прак­тически невозможен, но они могут выполнять внешне целесообраз­ные действия. Наряду с этим склонны быстро идти или бежать, со­вершая на бегу нелепые действия, зачастую находятся в агрессивном состоянии. В ночное время больные с сумеречным помрачения соз­нания бесцельно идут куда-то (с закрытыми либо открытыми глаза­ми), а затем внезапно снова засыпают в любом месте.

Сумеречное помрачение сознания может сопровождаться бредом, галлюцинация­ми, измененным аффектом. Особенно трудны для распознавания слу­чаи ориентированного сумеречного сознания, характеризующиеся не­большой глубиной помрачения сознания, сохранностью способности элементарной ориентировки в окружающем. Внешне больные в таком состоянии производят впечатление непроснувшегося человека — у них нетвердая походка, замедленная речь. Эпилептические психозы могут быть острыми, затяжными, хрониче­скими, протекают без помрачения сознания.

Наибольшее значение в су­дебной психиатрии имеют бредовые формы. Острый эпилептический параноид может развиваться на фоне дистрофии или вслед за состояниями помрачения сознания без полной амнезии. Состояния с тревожно-депрес­сивным аффектом, мало систематизированным бредом преследования, отравления и ипохондрическим бредом встречаются чаще у параноидов с экспансивным бредом. Затяжные и хронические эпилептические психозы различаются лишь длительностью.

При эпилепсии наряду с большими и малыми приступами происходят постепенно нарастающие изменения личности больных. Частично эти изме­нения наблюдаются еще до появления приступов, однако в основном они возникают и углубляются в процессе заболевания. У больных посте­пенно все более и более снижается память, мышление становится туго-подвижным, вязким, крайне обстоятельным. Все, о чем бы они ни говори­ли, они излагают с излишней детализацией и множеством подробностей, не отделяя главного от второстепенного.

Если прервать их рассказ, они обязательно возвращаются к началу. Речь у них замедленная. Такие лица отличаются чрезвычайной педантичностью в работе и бы­ту, бережливы до патологической скупости. Больные гиперсоциальны, с обостренным чувством долга и порядка, со стремлением к строжайшему исполнению всех правил и законов, причем они настойчиво требуют это­го же и от окружающих. Даже если какая-либо проблема непосредствен­но их не затрагивает, они пишут жалобы, создавая длительные кон­фликтные ситуации.

Больные становятся крайне злобными, злопамят­ными, мстительными, помнят любую самую мелкую обиду в течение длительного времени, вспыльчивы, жестоки и способны на самые агрес­сивные действия. Наряду с этим могут отмечаться и противоположные особенности: они подобострастны, льстивы, угодливы, услужливы, часто употребляют уменьшительные и ласкательные названия, слащавы. Следует отметить, что далеко не у всех больных эпилепсией отмечает­ся весь комплекс описанных изменений личности.

В большинстве случа­ев проявляется лишь часть описанных симптомов, и если при отчетливо выраженных изменениях личности они сразу заметны и требуют лишь грамотного описания в истории болезни, то у других больных некоторые типичные изменения психики можно выявить только при детальном ос­мотре и опросе. У разных больных эпилепсия может протекать в различных формах. Для одних больных характерно несколько приступов в детстве, которые впоследствии не повторяются, но это бывает крайне редко.

Также редко наблюдается появление приступов в позднем возрасте (30—40 лет), при­чем в данных случаях требуется тщательное неврологическое обследова­ние ввиду возможности развития опухоли головного мозга. Наиболее часты случаи, когда приступы, проявившись в детском воз­расте, продолжаются в течение всей жизни с различной периодичностью. Учащение приступов приходится на весенний период, а также на период новолуния. Частота приступов у разных больных варьируется: от 5— 6 приступов в год — до ежедневных и даже многочисленных приступов в день до развития эпилептического статуса, когда приступы следуют один за другим без перерыва.

Обычно частота приступов провоцирует измене­ние личности, широко варьируется: в одних случаях деградация личности наступает через 2—3 года, в других — на протяжении десятков лет проис­ходит медленное нарастание изменений личности с сохранением трудо­способности и социальной адаптации.

Судебно-психиатрическая оценка эпилепсии определяется особой тя­жестью совершаемых больными правонарушений, преимущественно про­тив личности, а также трудностью клинической и экспертной оценки ряда эпилептических расстройств. Установление диагноза "эпилепсия" не предопределяет однозначного экспертного решения по вопросу вменяе­мости-невменяемости: один и тот же больной может быть признан вме­няемым в отношении одного преступления, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым — в отношении другого преступления, совер­шенного во время приступа.

Трудность заключается в необходимости ретроспективного воспроизведения клинического состояния больного в момент совершения преступления. В данном случае большую роль игра­ют показания свидетелей, самого лица, материалы уголовного дела. В сумеречных состояниях больные нередко совершают преступления, характеризующиеся отсутствием умысла, внезапностью, особой жестоко­стью, непринятием мер к сокрытию следов. Дополнительные данные о состоянии больного во время совершения общественно опасного деяния можно получить из описания свидетелями его внешнего вида, странного поведения и т. д а также из факта глубокого сна непосредственно после совершения преступления и на месте преступления.

Однако следует помнить, что сумеречные состояния бывают различ­ных видов, в том числе, когда у больных сохраняется способность к ори­ентировке и контакту. Внешне странности поведения лица могут быть не отмечены свидетелями, и в этих случаях возможность ошибки при за­ключении судебно-психиатрической экспертизы велика. Амнезия должна оцениваться только наряду с другими данными, как дополнительный критерий, так как запамятование происходящих собы­тий подэкспертный может использовать с целью избежать наказания.

В отношении деяний, совершенных в сумеречном помрачении созна­ния, больные признаются невменяемыми. Менее часты правонарушения, совершаемые в состоянии дисфории. Для распознавания дисфории важны объективные сведения о безмотив­ном, внезапном изменении настроения и о наличии таких фактов ранее.

Судебно-психиатрическая оценка зависит от глубины дисфории. Нали­чие бредовых переживаний, нарушение сознания при дисфории являют­ся основанием для признания таких лиц невменяемыми. Во время малых припадков также возможно совершение больными об­щественно опасных действий. Обычно это автотранспортные происшест­вия, поджоги и т. д. При проведении судебно-психиатрической экспер­тизы такие лица признаются невменяемыми. Лица с острыми, затяжными ими хроническими эпилептическими психозами также должны признаваться невменяемыми, однако возникают опреде­ленные трудности при распознавании этих состояний.

Если преступле­ние совершено в межприступном периоде, то вменяемость устанавлива­ется в зависимости от глубины имеющихся изменений личности. Признанных невменяемыми больных направляют для применения принудительных мер медицинского характера. В специализированных стационарах лечат больных с частыми сумеречными состояниями и тя­желыми дисфориями с агрессивными тенденциями, а также больных с выраженной эпилептической деградацией личности в сочетании со значительными аффективными нарушениями.

При совершении тяжкого преступления в кратковременном пароксизме, при незначительных изменениях личности больные могут быть направлены в психиатрические стационары общего типа. Вывод по 1 вопросу. Если исключить ситуации, связанные с сумеречными состояниями, дисфориями, глубокими изменениями личности, большинство больных эпилепсией, совершивших общественно опасные деяния, признаются вменяемыми и подлежат уголовной ответственности.

Вопрос 2.