Предоперационный период и подготовка к акушерским операциям. Предоперационный период — время от поступления больной в лечеб¬ное учреждение до начала операции.
Он может продолжаться от несколь¬ких минут, часов до нескольких дней, что определяется срочностью опе¬рации, диагнозом и состоянием матери и плода. В течение предопераци¬онного периода устанавливается или уточняется диагноз, определяются показания или противопоказания к операции, ее условия, срочность, объем и проводится подготовка к оперативному вмешательству. Выполне¬ние этих требований при тщательном соблюдении асептики наряду с опе¬ративной техникой способствует благоприятному исходу операции.
По срочности операции условно можно разделить на неотложные (или экстренные) — выполнение немедленное или через несколько минут, срочные — выполнение в ближайшие часы или дни после установления диагноза и плановые, выполнение которых сроками не ограничивается. Большинство акушерских операций производится по неотложным — экстренным или срочным показаниям (акушерские щипцы, разрыв матки, кровотечения и др.). Сроки выполнения операций определяются по пока¬заниям, которые могут быть жизненными, абсолютными и относительны¬ми. В каждом конкретном случае должно быть оценено состояние бере¬менной или роженицы и плода. Для этого проводится тщательное об¬щеклиническое и акушерское обследование, нередко с применением до¬полнительных исследований.
Часто состояние больной оценивается не только акушером-гинекологом, но и другими специалистами (анестезиоло¬гом-реаниматологом, кардиологом, терапевтом и др.). С помощью допол¬нительных исследований должно быть четко оценено состояние сердечно¬сосудистой системы и гемодинамических показателей, функции почек, гомеостаза, фетоплацентарной системы и состояние плода. При экстренных операциях время для подготовки крайне ограничено, а в экстремальных ситуациях его практически нет и больная сразу поступает в операционную или родзал.
Но и в этих случаях должны быть определены объем интен¬сивной терапии, необходимой в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства.
Беременным и роженицам с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния сразу же назнача¬ется инфузионная терапия (реополиглюкин, альбумин, бикарбонат нат¬рия), а в ряде случаев и немедленная гемотрансфузия. Хотя шок обычно является противопоказанием к операции, при акушерском геморраги¬ческом шоке операция выполняется до выведения больной из него, по¬скольку кровотечение может быть остановлено только во время операции.[3, с. 542] Подготовка органов и систем для нормализации гомеостаза должна быть комплексной. Улучшение деятельности сердечно-сосудистой систе¬мы и коррекция нарушений микроциркуляции достигаются применением сердечно-сосудистых средств и трансфузионной терапии (реополиглю¬кин). Дезинтоксикационная терапия проводится путем введения жидкос¬тей, форсированного диуреза и при необходимости с применением специ¬альных методов детоксикации (оксигенотерапии, гемосорбции, внутрисо-судистого лазерного облучения крови). Осуществляется коррекция наруше¬ний водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния гемостаза.
Перед операциями может возникать необходимость в выполнении ряда процедур, направленных на подготовку органов и систем.
Если женщина накануне принимала пищу, то показано промывание желудка для предупреждения рвоты или регуртации во время наркоза. Катетеризация моче¬вого пузыря производится для его опорожнения или исследования мочи. Кишечник очищается с помощью клизмы, а при необходимости с приме¬нением сифонной клизмы. После подготовки к операции проводится заключительное акушерское обследование для уточнения состояния плода, родовых путей, уровня стояния головки, что позволяет четко определить окончательный план операции и ее выполнение.
Особое значение в подготовке к операции имеет выбор метода обезбо¬ливания, который зависит от многих факторов: состояния матери и плода, наличия экстрагенитальных заболеваний, объема оперативного вмеша¬тельства и индивидуальных особенностей женщины. Во всех случаях по¬казана тщательная психопрофилактическая подготовка больной, направ¬ленная на ее успокоение и вселение надежды на благоприятный исход операции.
Если операция плановая, накануне при необходимости могут быть назначены снотворные. [3, с. 543] При больших акушерских операциях (кесарево сечение, по поводу раз¬рыва матки и др.) применяется ингаляционный наркоз с интубацией и миорелаксантами короткого действия (до извлечения плода) с применени¬ем ИВЛ. При малых акушерских операциях используются: новокаиновая анестезия, закись азота, сомбревин, калипсол, барбитураты. 2. Послеоперационный период В послеоперационном периоде имеют место три стадии (фазы) состоя¬ния больной: катаболическая, обратного развития и анаболическая.
Катаболическая фаза как защитная реакция организма направлена на повышение сопротивляемости организма путем быстрой доставки необхо¬димых энергетических и пластических материалов. Она характеризуется активизацией гипоталамо-гипофизарной, симпатико-адреналовой и ренинангиотензиновой систем, повышением биосинтеза глюкокортикоидов, катехоламинов, альдостерона.
Водно-электролитный обмен изменяется в связи с выходом жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство и клетки, что приводит к сгущению крови и нарушению ее реологических свойств. Имеет место повышенный распад тканевых и ферментных белков, что необходимо учи¬тывать, особенно при гипопротеинемии, перед операцией.
В среднем про¬должительность этой фазы составляет 3-6 дней. В первые сутки после операции за счет пролонгированного действия наркотических и седативных средств больные заторможены, сонливы. В последующем может появляться беспокойство, возбуждение или же угнетение, что обусловлено гипоксией тканей и нарушением микроциркуляции. Отмечаются блед¬ность кожных покровов, учащение пульса и повышение артериального давления. Учащается дыхание при снижении его глубины и уменьшении жизненной емкости легких на 30-40%.[3, с. 543] В фазе обратного развития снижается активность нейроэндокринной системы, восстанавливается водно-электролитный баланс.
По¬ложительный азотистый баланс свидетельствует об усилении биосинтеза белков в организме. Продолжается фаза обратного развития 3-5 дней. Боль¬ные становятся активными, снижается частота сердцебиений и дыхания. Анаболическая фаза характеризуется усиленным биосинтезом белков, жиров и гликогена, израсходованных в первые фазы. Это проис¬ходит в связи с активизацией парасимпатической нервной системы и по¬вышением активности анаболических гормонов, что обеспечивает репоративные процессы, рост и развитие соединительной ткани, прибавку массы тела. Продолжительность этой фазы зависит от тяжести операции, выра¬женности катаболической фазы и составляет 2-5 недель.
В послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсивном на¬блюдении за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мочевой системы и желудочно-кишечного тракта, за состоянием операци¬онной раны. Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде: ис¬пользование болеутоляющих средств; предупреждение и лечение дыха¬тельной недостаточности (оксигенотерапия, ЛФК, ИВЛ); дезинтоксикаци-онная терапия и коррекция метаболических нарушений (переливание крови, плазмы, кровезаменителей); коррекция нарушений сердечно-сосудис¬той системы и микроциркуляции (сердечные гликозиды, реополиглюкин); коррекция нарушений мочевой системы и желудочно-кишечного тракта; правильное сбалансированное питание; профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин, аспирин, никотиновая кислота). Особое вни¬мание уделяется контролю за инволюцией матки, функцией лактации у женщин в послеродовом периоде.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде: воспалительные процессы (эндометрит, перитонит); внутренние кровотечения; кишечная непроходимость и тромбоэмболические осложнения. [3, с. 544] В послеоперационном периоде должен строго соблюдаться санитарно-гигиенический режим.
Продолжительность пребывания в стационаре определяется индивидуально.
После кесарева сечения при благоприятном течении послеоперационного периода родильницы выписываются домой на 9-10-е сутки. 3.