Операции для исправления положения плода

Операции для исправления положения плода. Акушерский поворот — это операция, цель которой — исправление неправильного положения плода или неправильного предлежания голов¬ки. Поворот плода применяется также при необходимости быстро закон¬чить роды или остановить кровотечение при предлежаний плаценты.

В на¬стоящее время акушерский поворот используется крайне редко, особенно при двух последних показаниях. Различают наружный и внутренний (при полном открытии шейки матки — классический и при неполном — преж¬девременный по Брэкстон - Гиксу) повороты. Внутренний по существу следует считать комбинированным, поскольку при нем сочетаются наряду с внутренними и наружные движения. Естественно, что в течение бере¬менности производится только наружный поворот, а остальные — в про¬цессе родов.

Наружный поворот плода производится только наружными приемами без воздействий со стороны влагалища. Как правило, к входу в таз поворачивается головка для благоприятного течения родов. Показа¬ниями для наружного поворота служат обычно поперечные и косые поло¬жения плода, в отдельных случаях — тазовые предлежания. Условия для наружного поворота: беременность более 35 недель с жи¬вым плодом, достаточная подвижность плода, податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки, нормальные размеры таза, согласие больной и отсутствие противопоказаний (угроза преждевремен¬ных родов, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты, кровянис¬тые выделения из влагалища, пороки развития или рубец на матке, тяже¬лые экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных). Наружный поворот может производиться в амбулаторных и стацио¬нарных условиях.

Перед этим очищается кишечник и опорожняется моче¬вой пузырь. Операция выполняется на твердой кушетке.

Для обезболива¬ния за 20-30 мин до операции вводится атропин 0,1% — 1 мл с промедолом или пантопоном 2% — 1 мл. При всех видах и позициях, косых и по¬перечных положениях, а также тазовых предлежаниях плода наружные приемы должны выполняться так, чтобы ягодицы смещались в сторону спинки, спинка — в сторону головки, а головка — к брюшной стенке пло¬да. Женщина находится на спине со слегка согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. Врач сидит на краю кушетки и кладет ру¬ки на живот женщины так, чтобы одна легла на головку плода, а вторая на тазовый конец, после чего головка плода отталкивается книзу — ко входу в таз женщины, а ягодички кверху — к дну матки.

Приемы выполняются бережно, при полном расслаблении матки. [3, с. 545] Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях (по Б.А. Архангельскому) производится по тем же прави¬лам в направлении от тазового конца в сторону спинки плода таким обра¬зом, что захваченные ягодицы плода вначале отводятся от входа в таз женщины, а затем смещаются в сторону (при первой позиции в сторону левой подвздошной области, при второй позиции — в сторону правой подвздошной области). Только после смещения ягодиц левой рукой захва¬тывается головка со стороны подзатылочной области и смещается в про¬тивоположную сторону (при первой позиции в правую, а при второй — в левую). Далее ягодицы с подвздошной области поднимаются по ребру матки (левому при первой позиции и правому при второй) кверху, а го¬ловка по противоположному ребру матки опускается книзу, вначале до поперечного положения, а затем и до входа в таз. После совершения пово¬рота проверяется сердцебиение плода. При повороте плода из поперечного положения накладывается бинт на живот после предварительного подкладывания двух валиков из простыней с обеих сторон от плода для фикса¬ции его в таком положении.

После поворота плода при тазовом предлежании такая фиксация не обязательна.

В последующем до родоразрешения женщина систематически наблюдается.

Осложнения при производстве наружного поворота могут быть сле¬дующие: развитие преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечение (внутреннее или на¬ружное), гипоксия плода вследствие прижатия или перекрута пуповины. Наружный поворот производится исключительно по приведенным по¬казаниям и является одним из средств исправления неправильного поло¬жения или предлежания головки плода. На нем не следует настаивать в случае возникших затруднений при операции. Он выполняется только после точной диагностики акушерской ситуации и состояния плода с ис¬пользованием ряда методов исследований (фонокардиографии, ультразву¬кового исследования и др.) в очень редких ситуациях. [3, с. 546] При внутреннем повороте плода одна рука вводится во вла¬галище, а затем через цервикальный канал при его полном открытии — в матку (своевременный классический внутренний поворот при полном открытии внутреннего зева). В случае неполного открытия канала в матку вводятся только 2-3 пальца (ранний внутренний поворот по Брэкстон-Гиксу). С помощью классического акушерского поворота (комбинированный наружно-внутренний при полном открытии зева матки) можно повернуть плод к выходу из таза головкой или тазовым концом.

Поворот головкой к выходу из таза в настоящее время не производится и практического зна¬чения не имеет.

Поворот тазовым концом может иметь два варианта: по¬ворот на ягодицы и поворот на ножку (одну или обе). Практическое значе¬ние в современном акушерстве имеет поворот плода на ножку. Показания для внутреннего поворота: поперечные положения плода, если они не были исправлены с помощью наружного поворота или он не производился; неблагоприятные предлежания головки плода (лобное, зад¬ний вид лицевого, заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва); выпадения ручек или ножек, петель пуповины при головном предлежании; состояния матери или плода, требующие немедленного окон¬чания родов при отсутствии других возможностей (экстрагенитальные за¬болевания и поздние токсикозы беременных, предлежания или прежде¬временная отслойка нормально расположенной плаценты). Как и наружный, внутренний поворот плода на ножку в настоящее время в акушерстве используется крайне редко даже при поперечном по¬ложении плода, по остальным показаниям практически не применяется.

Почти во всех таких случаях производится кесарево сечение.

Однако бывают ситуации, когда кесарево сечение по каким-либо причинам не может быть выполнено, тогда внутренний поворот будет единственной возмож¬ностью спасения жизни женщины или плода.

Широко применяется пово¬рот второго плода при поперечном его положении (при многоплодии). Условия для поворота: полное раскрытие зева матки или не менее 4 см; достаточная подвижность плода (целые околоплодные воды или только что отошедшие); соответствие размеров костного таза женщины и головки плода; живой плод. Противопоказания для поворота: угрожающий или совершившийся разрыв матки; запущенное поперечное положение плода (неподвижность его в матке); гидроцефалия и другие аномалии плода, затрудняющие про¬хождение его по родовым путям; мертвый плод. [3, с. 546] Операция выполняется под наркозом, с помощью которого возможно достижение полного расслабления матки, в частности зева. Мочевой пу¬зырь опорожняется катетером.

Операция разделяется на три этапа: введе¬ние руки в полость матки через влагалище; нахождение и захватывание нужной ножки плода; поворот плода с извлечением до колена.

Выполняет¬ся она при положении женщины на спине с подтянутыми к животу бедра¬ми. В полость матки обычно вводится правая рука, так как ею удобнее выполнять внутренние манипуляции. Возможно использование правила: при поперечном положении плода вводится рука, одноименная с той сто¬роной, куда отклонена головка (головка справа — правая рука, головка слева — левая рука). В полости матки рекомендуется захватывать при переднем виде ниже¬лежащую ножку, при заднем — вышележащую.

Несоблюдение этого пра¬вила может привести к заднему виду, который потом необходимо будет исправить на передний. Одновременно с введением руки в полость матки вторая рука врача кладется на переднюю брюшную стенку и с ее помощью матка сверху фиксируется. Введенной рукой производится вскрытие плодного пузыря. Захват ножки и поворот производится как бы интраамнионально. Поиск и определение ножки плода могут осуществляться движениями руки врача со стороны головки плода (более точный прием) или со стороны конечно¬стей — по принципу захвата ножки, которая первой попадается (более бы¬стрый прием). [3, с. 547] Тракции поворота плода осуществляются двумя руками: снаружи го¬ловка отталкивается кверху, а внутри плод подтягивается за ножку книзу.

Движения совершаются только при расслаблении матки, в случае схватки необходимо дождаться ее окончания, затем продолжить тракции. Поворот считается законченным, когда из половой щели покажется колено плода.

Иногда можно на захваченную ножку наложить петлю из бинта и пользо¬ваться ею при тракциях (во избежание выскальзывания ножки плода). Осложнения при повороте для матери: инфекция, повреждения родо¬вых путей (разрывы шейки или тела матки). Прогноз для плода часто не¬благоприятный ввиду возможных асфиксии и повреждений (до 30-50%). После окончания поворота при полном открытии зева производится экс¬тракция плода, при неполном открытии — плод остается в таком положе¬нии и роды заканчиваются спонтанно.

Внутренний поворот плода при неполном открытии зева (по Брэкстон-Гиксу) может быть выполнен только высококвалифицированным акуше¬ром-гинекологом. В настоящее время он не производится. 4.