Другие операции на гениталиях в период беременности. Удаление опухолей яичников. Опухоли яичников различного генеза, выявленные во время беременности, подлежат оперативному лечению не¬зависимо от срока беременности. При необходимости сохранения бере¬менности наиболее благоприятные исходы после оперативного вмеша¬тельства имеют место в сроки беременности от 13 до 20 недель.
Особен¬ностью предоперационной подготовки является применение спазмолити¬ческих и седативных средств для снижения сократительной активности матки. [1, с. 320] Чревосечения выполняются поперечным (надлобковым) или продоль¬ным (нижним срединным) разрезом. В поздние сроки беременности (20 недель и более) чревосечение производится только продольным разрезом. Обычно матка не должна выводиться из брюшной полости.
После удале¬ния опухоли брюшная стенка ушивается послойно наглухо. В послеопера¬ционном периоде продолжается терапия, направленная на сохранение бе¬ременности (утеролитики, седативные средства). Если операция выполняется в сроки беременности более 36 недель, то ей должно предшество¬вать кесарево сечение. Операции при нарушении питания миоматозных узлов на матке. Выполняются эти операции в любом сроке беременности. Обычно эта па¬тология наблюдается у женщин, ранее имевших фибромиому матки, хотя иногда фибромиома диагностируется впервые во время беременности.
Показанием к операции служит наличие миомы матки с болевым симптомом и явлениями воспалительного процесса, что наблюдается при некрозе опухоли (повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и др.). Некроз опухоли может сопровождаться также перитонеальными яв¬лениями. После лапаротомии производится энуклеация миоматозного узла и ушивание раны на матке тремя рядами (2 мышечно-мышечных и 1 сероз¬но-мышечный) кетгутовых швов. Брюшная стенка зашивается послойно наглухо.
В послеоперационном периоде применяются средства, снижаю¬щие сократительную активность матки (папаверин, но-шпа). Если некроз опухоли диагностируется поздно, с развитием перитонита, операция должна быть расширена до удаления матки вместе с плодом или после предварительного кесарева сечения (в более поздние сроки беременности, от 22 недель и более). Удаление полипов, кондилом гениталий. Беременность может со¬провождаться гипертоническими процессами с развитием полипов церви-кального канала или воспалительными процессами с образованием конди¬лом различной локализации.
Как полипы, так и кондиломы должны уда¬ляться в любом сроке беременности во избежание возможной малигнизации. В предоперационном периоде показано применение средств, предупреждающих прерывание беременности (спазмолитики, седативные препараты), а при необходимости — противовоспалительная терапия (местная и общая). [1, с. 321] Под закисно-кислородным наркозом шейка обнажается и фиксируется пулевыми щипцами. Полип удаляется путем захвата его корнцангом или оборцангом и "выкручивания" ножки, при необходимости иссекается скальпелем, после чего накладывается кетгутовый шов. Кондиломы уда¬ляются с помощью диатермокоагуляции, криотерапии или иссекаются скальпелем.
Оперативные вмешательства во время беременности по поводу аппендицита, острой кишечной непроходимости и перитонита. Все острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, ки¬шечная непроходимость и др.) во время беременности у женщин протека¬ют в большинстве случаев атипично: изменяется локализация болей, быстрее развиваются деструктивные процессы при невыраженной клинической симптоматике.
При всех случаях острых хирургических заболеваний во время бере¬менности показано оперативное вмешательство в любом сроке. Основные тактические моменты при указанных ситуациях: • операция выполняется немедленно после постановки диагноза; • при наличии разлитого перитонита наряду с хирургической операцией (аппендэктомией, резекцией кишечника и т. д.) должен быть решен вопрос о целесообразности сохранения беременности и матки; • сохранение беременности и матки при разлитом хирургическом перитоните нецелесообразно; • при небольших сроках беременности (12-20 недель) следует вна¬чале удалить источник перитонита, произвести санацию брюшной полости, затем решить вопрос о возможности сохранения беременности и матки; • в более поздние сроки беременности при оценке жизнеспособности плода перед удалением матки с трубами необходимо выполнить операцию кесарева сечения; • сохранение матки с беременностью в ранние сроки (до 12 недель) при острых хирургических заболеваниях с наличием ограничен¬ ных местных перитонитов. [1, с. 321] Более радикальное хирургическое вмешательство при указанных ситуациях может быть у женщин, имеющих детей, и максимально щадя¬щее — у молодых, нерожавших женщин, хотя во всех случаях следует ру¬ководствоваться степенью тяжести перитонита и вероятным прогнозом исхода болезни с учетом возможности сохранения беременности. Ушивание шейки матки при истмикоцервикальной недостаточ¬ности вне беременности.
При наличии анатомических изменений шейки матки за счет старых разрывов, обусловливающих невынашивание беременности, показано оперативное вмешательство вне беременности.
При этом применяется операция Лаша в модификации Ельцова-Стрелкова.
Она состоит из пяти этапов. Обнаженная в зеркалах и фиксированная пулевыми щипцами шейка матки рассекается до внутреннего зева по краям в месте Рубцовых изме¬ нений и разделяется на передний и задний лоскуты.
Каждый лоскут расслаивается на 2 листка — внутренний слизисто- мышечный и наружный серозно-мышечный. Формируется канал шейки матки путем ушивания по бокам внутренних листков. К сформированному каналу из внутренних листков прикрепляются наружные листки четырьмя отдельными кетгутовыми швами спереди, сзади и по краям. [1, с. 322] Формируется шейка матки так, чтобы были сопоставлены правильно края слизистых и серозных оболочек с помощью отдельных кетгутовых швов. В результате формируется конусовидная шейка матки.
Беременность возможна через 5-6 месяцев после операции. Операции, направленные на остановку кровотечения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке нормально рас¬положенной плаценты. При кровотечениях во время беременности, свя¬занных с предлежанием плаценты или с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, проводятся акушерские мероприятия консервативного характера (применение спазмолитиков, гемостатических средств, гемотрансфузия). В случаях отсутствия эффекта или обильных кровотечений при любой степени предлежания плаценты (полное или час¬тичное, центральное, боковое или краевое), а также при всех вариантах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты пока¬зано срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.