Патофизиология

Патофизиология. Клинические и патологические результаты легочной аспирации зависят от рН аспирированного материала, объема аспирата, наличия в нем определенных субстанций (например, частиц пищи) и от его бактериальной загрязненности.

Аспирация крупных частиц пищи или иных материалов (или предметов), способных вызвать обструкцию верхних дыхательных путей, является важной, но легко устранимой причиной смерти. Подобное осложнение должно быть быстро распознано и устранено. Таблица 1. Состояния и заболевания, предрасполагающие к аспирации 1. Кома или угнетение сознания а. Медикаменты б. Анестезия в. Алкоголь г. Судороги д. Нарушение мозгового кровообращения е. Метаболическая или инфекционная кома 2. Двигательные нарушения а. Пищевод б. Некомпетентный механизм глотания в. Хроническая дебильность г. Эзофагеальный рефлюкс (функциональный или операционный) 3. Ятрогенные а. Эзофагеальный обтуратор в дыхательных путях б. Лаваж желудка в. Трубки для искусственного питания г. Эндотрахеальные трубки (небольшой объем — высокое давление) 4. Структурные а. Трахеостомия б. Стриктура пищевода в. Рак пищевода г. Обструкция тонкой кишки 5. Травма 6. В детстве а. Насильственное кормление б. Беганье с инородным телом во рту Аспирации жидкостей с нейтральной реакцией Принято считать, что серьезные осложнения возникают при рН аспирата 2,5 или ниже. Однако многие ранние патологические изменения носят неспецифический характер и не зависят от величины рН аспирата.

К ним относятся коллапс и расширение отдельных альвеол, рефлекторное закрытие дыхательных путей и интерстициальный отек легкого.

Эти изменения возникают в течение нескольких секунд, вызывая значительный вентиляционно-перфузионный сдвиг и выраженную гипоксию.

Если аспирируется материал с рН более 2,5, то степень повреждения зависит, кроме того, от химического состава аспирата и его объема.

Аспирация жировых материалов приводит к хронической гранулематозной реакции, обусловливающей развитие липоидной пневмонии. Последствия аспирации нейтральных чистых жидкостей более легко устранимы с помощью поддерживающей терапии, однако аспирация больших количеств жидкости ассоциируется с высокой смертностью и существенной заболеваемостью. Аспирация нейтральных жидкостей с частицами пищи Аспирация нейтральных жидкостей с частицами пищи вызывает стойкую воспалительную реакцию, приводящую к геморрагическому пневмониту в пределах 6 часов после инцидента. По мере прогрессирования пневмонита развивается хроническая гранулематозная реакция, напоминающая таковую при туберкулезе легких, что может наблюдаться на рентгенограммах.

Аспирация жидкостей с кислой реакцией Аспирация жидкостей с рН менее 2,5 вызывает тяжелые легочные поражения, аналогичные наблюдаемым при химических ожогах. Аспирация даже небольшим объемом такой жидкости (1 мл/кг) вызывает патологические изменения во всей паренхиме легкого уже через несколько секунд.

Эти изменения включают рефлекторное закрытие дыхательных путей, деструкцию альвеол, продуцирующих сурфактант, альвеолярный коллапс и деструкцию легочных капилляров. В первые несколько часов после аспирации возникают внутрилегочная геморрагия слизистой оболочки, дегенерация бронхиального эпителия и отек легкого. Шунтирование крови может быть массивным, эластичность легких уменьшается. Нарушение целостности капиллярного русла альвеол приводит к большим потерям жидкости, что может потребовать восполнения циркулирующего объема.

В результате появляется вторичная бактериальная инфекция. При обычной (внебольничной) аспирации наиболее часто выделяемыми бактериями являются анаэробы. У больных с аспирацией, возникающей после госпитализации, помимо анаэробов, часто высеваются грамнегативные аэробы, включающие Pseudomonas, Proteus и E.coli. Аспирация инородных тел Аспирация инородных тел может представлять непосредственную угрозу жизни, она ответственна примерно за 3000 смертей ежегодно.

В 80 % подобных случаев аспирация наблюдается у детей, обычно в возрасте до 6 лет. Факторами риска в этом отношении являются беганье детей с пищей или какими-либо предметами во рту, насильственное кормление и судороги. У взрослых аспирация может быть результатом хирургических вмешательств в полости рта или носа, бессознательного состояния, плохого пережевывания пищи. Шестьдесят процентов инородных тел находят в правом бронхе, 19 % — в левом и 21 % — в гортани или в области голосовых связок.

В тех случаях, когда при аспирации возникает полная обструкция, смерть вследствие асфиксии наступает в пределах нескольких минут, если только дыхательные пути не будут освобождены. В подобных случаях пострадавший обычно афоничен, цианотичен, часто обхватывает руками горло. Для устранения создавшегося препятствия требуется быстрое выполнение приема Хеймлиха. У пациентов с неполной обструкцией дыхательных путей отмечаются спазматический кашель, удушье и свистящее дыхание.

При объективном исследовании могут обнаруживаться повышение температуры тела, свистящее дыхание на стороне поражения, ослабление дыхательных шумов, усиленный резонанс при перкуссии и асимметричное движение грудной клетки. Рентгенография способна выявить рентгеноконтрастное инородное тело. Чаще же на рентгенограммах грудной клетки (полученных при вдохе и выдохе) наблюдаются ателектазы, блокирование поступления воздуха или смещение средостения.

Лечение состоит в быстром бронхоскопическом удалении инородного тела. В некоторых случаях для извлечения предмета требуются трахеотомия или открытая торакотомия и бронхотомия. Больные, аспирирующие большие количества какого-либо специфического материала (например, грязи или песка), имеют повышенный риск обструкции ввиду трудной удаляемости подобных материалов. В тяжелых случаях показана бронхоскопия; однако и постуральный дренаж с перкуссией, как было показано, бывает достаточно эффективным, если он применяется в контролируемой ситуации.

Отдаленные осложнения аспирации инородных тел включают бронхоэктазы, кровохарканье, спонтанную перфорацию грудной стенки, абсцесс легкого, эмфизему и пневмонию. Аспирация мекония Аспирация мекония приводит к тяжелому химическому пневмониту и представляет существенную угрозу для 20 % новорожденных, при рождении которых отмечается загрязнение меконием амниотической жидкости. Адекватным пособием в таких случаях является очищение носа и глотки шприцем с резиновой грушей после рождения головы ребенка (до появления его плечиков). После завершения родоразрешения производят отсасывание содержимого трахеи до полного ее очищения, используя эндотрахеальную трубку.

Это выполняется до начала инспираторных усилий младенца и перед применением положительного вентиляционного давления. К осложнениям данного синдрома относятся острая гипоксия, легочная гипертензия, бронхиальная обструкция и пневмоторакс. 2.