Лабораторные и рентгенологические данные

Лабораторные и рентгенологические данные. У большинства детей с астмой показатели периферической крови остаются нормальными; однако повышенное число лейкоцитов вовсе необязательно указывает на наличие инфекции.

Лейкоцитоз может быть обусловлен как стрессовым состоянием вследствие острого приступа астмы, так и введением адреналина. Эозинофилия крови (более 250—400 клеток/мм3) часто имеет место у детей с астмой; подсчет абсолютного количества эозинофилов следует предпочесть определению их процентного отношения в лейкоцитарной формуле.

Эозинофилы присутствуют и в мокроте, и в отделяемом из носа. Посев мокроты у детей не слишком информативен. Наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов и бактерий в мазках отделяемого из носа у ребенка с аллергией указывает на синусит. У каждого ребенка в возрасте до года с первым эпизодом свистящего дыхания или с указанием на сохраняющиеся симптомы астмы, такие как "хронический кашель" или "хронический бронхит" проводится рентгенография грудной клетки (если она не выполнялась ранее) для исключения аспирации инородного тела, кардиальной патологии, паренхиматозного заболевания легких и врожденных аномалий развития. Необходимость в рентгенологическом исследовании у детей старше 1 года с первым эпизодом свистящего дыхания вызывает сомнения.

Результаты одного исследования (371 ребенок в возрасте более года с первым эпизодом свистящего дыхания) свидетельствуют о том, что рутинная рентгенография у таких детей не является необходимой, поскольку оценка жизненно важных параметров (частота дыхания >60/минуту, пульс > 160 уд/ минуту и/или температура >38,3 °С) и аускультация (локализованные хрипы и/или локализованное ослабление дыхательных шумов) представляют достаточную информацию, позволяющую определить, у кого из больных могут быть выявлены рентгенологические отклонения, способные повлиять на выбор лечения.

Возможность получения рентгенограмм рассматривается в каждом случае госпитализации ребенка. Определение жизненно важных параметров и аускультативных признаков, указанных выше, поможет установить, кто из этих детей нуждается в рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Хотя рентгенография при остром приступе астмы может и не выявить патологии, на полученных снимках обычно отмечаются гиперинфляция легких, уплощение диафрагмы и усиление легочного рисунка за счет теней бронхов.

На латеральном снимке обнаруживается увеличение диаметра легочной артерии. Кроме того, могут наблюдаться отдельные участки инфильтрации или ателектазы, а также (менее часто) пневмомедиастинум и пневмоторакс.

Однако у ребенка с давно подтвержденным заболеванием, у которого астматические приступы протекают без особых осложнений, рутинная рентгенография грудной клетки не является необходимой. Проведение легочных функциональных тестов целесообразно при оценке эффективности терапии у детей с астмой и выборе методов лечения. Спирометр и (для маленьких детей) педиатрический пикфлоуметр Wright достаточно просты в применении; их использование в сочетании с клиническим обследованием целесообразно при идентификации больных, нуждающихся в госпитализации. По данным Wharton и соавт у детей в возрасте от 8 до 18 лет показатели флоуметрии, полученные до начала лечения, были малоинформативными в отношении оценки необходимости госпитализации, но определение пиковой скорости потока ниже 150 л/минуту через час после проведения терапии в 89 % случаев оказывались прогностически точными в отношении последующего поступления ребенка в стационар.

Для контроля дыхательной недостаточности у больных с умеренно выраженной или тяжелой астмой проводится анализ газов крови, полученной из лучевой или плечевой артерии.

При этом обычно обнаруживается гипоксия, связанная с нарушением вентиляционно-перфузионного отношения. РС02, обычно сниженное в начале астматического приступа, начинает возрастать по мере увеличения обструкции. Превышение Рсо2 35 мм рт. ст. указывает на угрожающую ситуацию, в связи с чем необходим частый контроль газов крови; рН крови обычно остается нормальным, пока не будет исчерпана ее буферная емкость. Рентгенологическое исследование при бронхиолите обнаруживает гиперинфляцию легких и увеличение диаметра легочной артерии в боковой проекции.

Иногда наблюдаются небольшие участки ателектаза, которые могут симулировать пневмонию. Количество лейкоцитов и гемоглобин периферической крови обычно остаются в пределах нормы. Вирусные культуры положительны у подавляющего большинства младенцев с бронхиолитом, при этом наиболее часто идентифицируется РСВ. Исследование газов крови почти всегда выявляет гипоксию, коррелирующую с частотой дыхания.

Задержка СО2 у детей с бронхиолитом наблюдается нечасто, но она всегда имеет место у младенцев с тяжелым респираторным дистрессом. Рентгенологические изменения у младенцев с БЛД отстают от клинических проявлений заболевания на несколько недель или месяцев. При этом могут обнаруживаться гиперэкспансия легких (в целом), кистозные изменения, ателектазы, инфильтраты, увеличение размеров сердца и выступающая легочная артерия. Эти находки не всегда коррелируют с клиническим состоянием детей с БЛД, поступающих в отделение неотложной помощи.

Во избежание ошибочной интерпретации полученных рентгенограмм полезно сравнить их с ранее выполненными снимками. С другой стороны (особенно в отсутствие старых снимков), необходимо сопоставить состояние ребенка и имеющиеся рентгенологические данные. Наблюдаемые рентгенологические аномалии обычно исчезают к 2-летнему возрасту.

Такие дети имеют аномальные данные легочных функциональных тестов, показывающих обструкцию дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. У них часто отмечаются хроническая гипоксемия и гиперкарбия. Следовательно, для определения тяжести наблюдаемого состояния (при поступлении) необходимо знать прежние Р02 и РС02. 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Бронхиолит и бронхиальная астма у младенцев весьма сходны по своим клиническим проявлениям и их дифференциация представляет определенные трудности даже для опытных клиницистов.

Действительно, их клиническая дифференциация в некоторых ситуациях не представляется возможной. Наиболее важное значение при дифференциальной диагностике астмы у детей (независимо от возраста) имеют повторные эпизоды свистящего дыхания и (или) кашля в анамнезе. Другими клиническими данными, предполагающими наличие астмы у ребенка, являются указания на аллергические или астматические заболевания у членов семьи, физические признаки атопического заболевания у ребенка, внезапное возникновение свистящего дыхания без предшествующей инфекции, значительное увеличение фазы выдоха и быстрое исчезновение бронхоспазма при лечении эпинефрином или другими симпатомиметиками.

Острый бронхиолит обычно возникает у детей в возрасте 2— 6 месяцев (но он может наблюдаться и у детей до 2-летнего возраста) в зимние и весенние месяцы. Нередко респираторная инфекция верхних дыхательных путей отмечается у других членов семьи, и заболевание ребенка начинается с ОРЗ. Анамнез сопутствующего атопического заболевания у ребенка или у членов семьи обычно отсутствует.

Некоторые врачи неохотно ставят диагноз астмы у детей до 2 лет, и при наличии у ребенка повторных приступов кашля и эпизодов свистящего дыхания заболевание диагностируется как астматический бронхит, бронхоспастический бронхит или рецидивирующий бронхиолит. Однако вполне очевидно, что примерно у 5—10 % детей до 2-летнего возраста имеет место астма. Связь между бронхиолитом и последующим развитием астмы весьма загадочна.

С учетом того, что у 25—50 % детей с бронхиолитом впоследствии развивается астма, бронхиолит можно считать первым проявлением астмы у таких детей. Правда, не совсем ясно, то ли дыхательные пути у некоторых детей изначально гиперреактивны (что предрасполагает их к бронхиолиту), то ли первая вирусная инфекция и возникающее в результате повреждение эпителия сенсибилизируют возбудимые рецепторы и приводят к гиперреактивности дыхательных путей.

Известно, что РСВ и другие вирусы являются потенциальными стимуляторами бронхоспастического состояния у индивидуумов, склонных к развитию астмы. Это предполагает, что бронхиолит может быть первой атакой астмы у ребенка с атопией и что вероятность появления свистящего дыхания у таких детей выше в случае инфицирования РСВ или другими вирусами. У большинства больных с РСВ-инфекцией любого типа IgE связывается с клетками слущенного эпителия носоглотки.

Присутствие IgE-связанных клеток у больных с астмой или бронхиолитом вследствие РСВ (в отличие от больных с нетяжелой инфекцией верхних дыхательных путей или пневмонией, обусловленной РСВ) может объяснить повторные эпизоды свистящего дыхания, которые наблюдаются у младенцев, перенесших вызванный РСВ бронхиолит. В других исследованиях показаны нарушения легочной функции у асимптоматичных детей через несколько лет после перенесенного бронхиолита, что говорит о наличии у них остаточных поражений паренхимы легких или верхних дыхательных путей, которые могут предрасполагать к хроническому обструктивному заболеванию легких.

С другой стороны, при умеренно выраженном бронхиолите не отмечается связи с нарушением легочной функции. При дифференциации бронхиолита и астмы целесообразно пробное лечение р-адренергетиком, например изоэтарином (ингаляция) или адреналином (подкожно). Младенцы, отвечающие на р-адренергическую медикацию, вероятнее всего, имеют астму. Поскольку острый вирусный бронхиолит редко бывает рекуррентным заболеванием, младенцев с повторными атаками "бронхиолита" (три эпизода или более) следует считать страдающими астмой и соответственно лечить.

Поскольку дети с БЛД часто имеют гиперреактивные дыхательные пути, а нередко и семейный анамнез астмы, они предрасположены к развитию бронхиолита или астмы при респираторной инфекции. Младенцы с БЛД могут идентифицироваться по анамнезу недоношенности, осложненной РДС, при лечении которого использовалась искусственная вентиляция.

Их рентгенограммы, как уже отмечалось выше, обнаруживают признаки хронического заболевания легких, чего не наблюдается у детей со свистящим дыханием, обусловленным только бронхиолитом или астмой. Такие дети при поступлении часто имеют умеренно выраженное заболевание, которое быстро прогрессирует до тяжелого респираторного дистресса с тахипноэ и цианозом. Иногда причиной затрудненного дыхания и свистящих хрипов у таких детей служит отек легкого, что может осложнять интерпретацию клинической картины.

Другие патологические процессы, сопровождающиеся свистящим дыханием, которые можно спутать с бронхиолитом, астмой и (или) БЛД, могут быть исключены при тщательном сборе анамнеза, объективном исследовании и рентгенографии грудной клетки. Так, повторная аспирация пищи при гастроэзофагеальном рефлюксе или трахеоэзофагеальной фистуле обычно наблюдается у детей с анамнезом частой рвоты после кормления, которая сопровождается кашлем и удушьем. Наличие инородного тела в трахее, бронхах или пищеводе может быть заподозрено в случае внезапного возникновения тяжелого кашля, цианоза и респираторного дистресса у практически здорового ребенка, который недавно держал во рту зерна или любой другой мелкий предмет. При этом свистящее дыхание часто бывает односторонним.

Рентгенография может обнаружить инородное тело, если оно задерживает рентгеновские лучи. В этом случае, когда инородное тело рентгенопрозрачно, на снимке, сделанном в фазу выдоха, может наблюдаться гиперинфляция легкого на пораженной стороне.

Поскольку получение экспираторных рентгенограмм у маленьких детей представляет определенные трудности, весьма целесообразно выполнение билатеральных и латеральных (в положении лежа) снимков. Зависимое легкое (на стороне, прижатой к столу) ввиду его относительной неподвижности обычно имеет на снимке меньший объем, чем противоположное легкое. Однако при наличии инородного тела в этом зависимом легком блокирование воздуха в нем сохраняется, и гиперинфляция становится вполне очевидной.

Стеноз бронха обычно проявляется свистящим дыханием и рецидивирующим инфекционным поражением нижних дыхательных путей. Заболевание может диагностироваться при бронхоскопии. Кистозный фиброз на начальной стадии у детей иногда трудно отличить от бронхиолита или астмы. Данное заболевание следует обязательно иметь в виду у ребенка с отставанием в росте и развитии при наличии в анамнезе повторных эпизодов свистящего дыхания, пневмонита и респираторного дистресса.

При застойной сердечной недостаточности, обусловленной врожденным заболеванием сердца или вирусным миокардитом, могут наблюдаться такие же клинические проявления, как при бронхиолите, астме или БЛД; при этом пальпируемые печень и селезенка особенно затрудняют диагностику. Анамнестические данные о нормальном росте и развитии ребенка, а также отсутствие аускультативных аномалий сердца делают диагноз бронхиолита или астмы более вероятным. Рентгенография грудной клетки при застойной сердечной недостаточности обычно выявляет кардиомегалию, но не обнаруживает всех аномалий, присущих БЛД. Указания на недоношенность и искусственную вентиляцию легких могут помочь в дифференциации врожденного заболевания сердца и БЛД. Правда, встречаются недоношенные младенцы с врожденным пороком сердца и искусственной вентиляцией (в анамнезе), которые имеют БЛД. В случаях неясности диагноза целесообразно проведение ЭКГ. У детей с заболеванием сердца застойная сердечная недостаточность иногда возникает при вирусной инфекции, поэтому у них могут иметь место оба заболевания одновременно. Трахея или бронхи могут сдавливаться медиастинальными кистами, сосудистыми образованиями и опухолью.

Если подозревается сосудистое сдавление, но рентгенография не обнаруживает сдавливающего трахею сосудистого кольца, то исследование с барием может показать констрикцию пищевода на уровне этого кольца.

Опухоль или киста средостения имеет на рентгенограмме вид новообразования.

Интоксикация салицилатами или другие метаболические расстройства могут клинически симулировать бронхиолит из-за резкого учащения дыхания. Подобные расстройства могут диагностироваться при целенаправленном сборе анамнеза (например, в отношении приема ацетилсалициловой кислоты), исследовании газов артериальной крови, измерении уровня салицилатов и определении сывороточных электролитов. Круп, эпиглоттид и другие причинные факторы обструкции верхних дыхательных путей обычно присутствуют при свистящем дыхании (стридор) на вдохе и редко — на выдохе. При сомнениях в диагнозе целесообразно рентгенологическое исследование грудной клетки и боковых отделов шеи. Однако в случае серьезного и обоснованного подозрения на эпиглоттид следует придерживаться госпитальной схемы ведения для данного заболевания и ни в коем случае не оставлять больного без врачебного наблюдения, особенно если предполагается рентгенологическое исследование.