Кровотечение из пищевода

Кровотечение из пищевода. У больных с кровотечением из пищевода могут наблюдаться острое, жизнеугрожающее кровотечение из кишечника, рвота "кофейной гущей" или аспирация желудочного содержимого, мелена, положительная реакция на скрытую кровь или анемия вследствие хронической скрытой потери крови, которая зависит от выраженности и продолжительности кровотечения.

Объем кровопотери Кровотечения из пищевода могут классифицироваться по количеству замещаемой крови, которое необходимо для восстановления ее объема во время нахождения пациента в отделении неотложной помощи. Различают четыре степени кровопотери.

Небольшая кровопотеря Небольшая кровопотеря (менее 10 % объема крови) обусловле-на капиллярным кровотечением или внезапным неконтролируемым артериальным кровотечением. Восполнение объема не является обязательным. Причиной может быть воспаление, инфекция (особенно у больных с иммуносупрессией) или повреждение. Умеренная кровопотеря Умеренная кровопотеря (10 20 %) является результатом раз-рыва артерии или неспадения вены. Кровотечение может быть не останавливаемым во время лечения в ОНП. Для восполне-ния объема необходимо введение 1 л кристаллоидного раство-ра, а возможно и 1 или 2 единиц крови.

При прекращении кровотечения больной может быть переведен в отделение об-щей хирургии, а при его сохранении в отделение интенсив-ной терапии. Большая кровопотеря Большая кровопотеря (20 40 %) является результатом разрыва варикозно-расширенных вен или артерий, эрозированных пеп-тической язвой и неспадающихся из-за рубцовых процессов. Для восстановления объема при большом кровотечении в ОНП необходимо введение не менее 1 л физиологического раствора и 2 4 единиц крови.

Такие больные переводятся в отделение реанимации. С диагностической целью проводится срочная во-локонно-оптическая эндоскопия. Жизнеугрожающая, или массивная, кровопотеря Массивная кровопотеря (более 40 %) может быть обусловлена перфорацией артерии у основания пептической язвы, но чаше она является следствием разрыва варикозно-расширенных вен. Больному необходимо более 4 единиц крови, помимо началь-ного введения кристаллоидного раствора; отмечается тенден-ция к продолжению кровотечения. Источник кровотечения ус-танавливается в отделении неотложной помощи при эндоско-пии. Выявляются и корректируются нарушения коагуляции.

Если причиной кровотечения являются расширенные вены пи-щевода, то осуществляется внутривенное капельное введение вазопрессина (20 ЕД в 200 мл физиологического раствора) со скоростью 0,25 0,5 ЕД/мин. Если кровотечение продолжается, следует рассмотреть возможность проведения склеротерапии или эмболизации левой желудочковой вены. Другие методы контроля кровотечения неэффективны.

Комментарии Классификация пищеводных кровотечений по количеству необходимой для восполнения объема крови или жидкости удобна с двух позиций. Во-первых, количество крови, требующейся для восстановления сердечно-сосудистой стабильности в отде-лении неотложной помощи, указывает на тяжесть кровотече-ния и степень срочности перевода больного в отделение, обес-печивающее окончательное лечение, а также определяет уровень и характер лечебных мероприятий.

Во-вторых, после быстрого восстановления объема циркулирующей крови продолжающееся падение артериального давления и пульса, снижение капиллярного наполнения или уменьшение мочеотделения ука-зывает на сохраняющееся кровотечение. Продолжение кровоте-чения свидетельствует о более высокой степени тяжести состояния больного, чем это было определено первоначально. Данная классификация удобна только при неотложном лечении больного, когда врач ОНП после быстрого восполнения объема циркулирующей крови контролирует указанные параметры и на основе этих показателей оценивает возможность продолжающегося кровотечения.

Для достижения восстановле-ния в большинстве случаев или при массивном кровотечении скорость инфузии должна быть более 100 мл/мин. В отличие от массивного кровотечения из других отделов же-лудочно-кишечного тракта большинство пищеводных кровоте-чений (даже жизнеугрожающих) устраняют не оперативным путем (если только локализация кровотечения не была оши-бочно установлена как желудочно-кишечная). Поэтому важ-нейшее значение для врача ОНП имеет выяснение анамнести-ческих данных, указывающих на возможную причину кровотечения (например, цирроз печени, злоупотребление алкоголем) у бального, если он в сознании, или у его друзей и родственни-ков, пока они находятся в отделении; это позволит исключить неправильную диагностику.

Источники кровотечения Кровотечение в желудочно-кишечном тракте могут происхо-дить из трех различных источников.

Капиллярное кровотечение обычно обусловлено эзофагитом. Оно бывает небольшим, но часто вызывает анемию, которая может быть глубокой из-за ее хронического характера и неоп-ределяемой природы. Если кровотечение, обусловленное эзо-фагитом, вызывает рвоту, то рвотные массы имеют скорее цвет кофейной гущи, нежели ярко-красное окрашивание, поскольку кровь, попадая в желудок, изменяет свой цвет перед регургитацией. Капиллярное кровотечение редко служит причиной ме-лены или рвоты алой кровью.

Артериальное кровотечение обычно обусловлено перфорацией артерии, проникающей пептической язвой пищевода или раз-рывом пищевода при инструментальном вмешательстве, про-глатывании инородного тела или вследствие сильной рвоты (синдром Мэллори Вейса). Артериальное кровотечение обычно бывает небольшим или умеренным и проявляется рвотой ярко-красной кровью и (или) меленой. Кровотечение носит эпизодический характер и часто прекращается ко времени поступления больного в отделение неотложной помощи, хотя больной может быть в состоянии гиповолемического шока. Венозное кровотечение вследствие разрыва подслизистого сплетения вен у больного без портальной гипертензии бывает небольшим или умеренным.

Однако наиболее часто наблюдается кровотечение из расширенных вен. Обычно оно бывает массивным и жизнеугрожающим и сопровождается ростом портального давления (превышает 180 см вод.ст.) и коагулопатией печеночного происхождения. 1. НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ АНАТОМИЯ Пищевод имеет как вегетативную, так и соматическую иннервацию.

Вегетативная нервная система включает сплетения Мейснера и Ауэрбаха. Они ответственны за сокращение про-дольных и поперечнополосатых мышц и их координацию, в том числе за расслабление верхнего пищеводного сфинктера, перистальтическую волну и расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Вегетативная система поражается при моторных расстройствах, таких как ахалазия и диффузный спазм, а также в случае проглатывания коррозивных жидкостей и при системных заболеваниях, особенно с вовлечением коллагеновых волокон сосудов, например при склеродермии и других заболеваниях, обычно связанных с синдромом Рейно. Соматическая нервная система подразделяется на парасимпатическую и симпатическую.

Мышцы верхнего отдела пищевода контролируются ускоряющими ядрами спинного мозга, а остальная его часть дорсальными двигательными ядрами. Парасимпатическая система включает вагусный нерв, который в области шеи непосредственно подходит к констрикторам глотки (верхний гортанный нерв) или к глоточному отделу пищевода в виде возвратного гортанного нерва, а к грудному отделу пищевода в виде окружающих его вагальных сплетений.

Пищеводные и бронхиальные сплетения вагуса также иннервируют сердце. Причиной брадикардии при интубации пищевода и эндоскопии предположительно является рефлекторная стимуляция чувствительных окончаний в пищеводе через дорсальные моторные ядра и вагус. Пищеводные боли Симпатические нервы начинаются в цервикальных и грудных ганглиях, проходят через верхний и средний висцеральные нервы с обеих сторон от позвоночного столба.

Ветви с обеих сторон смешиваются, обеспечивая чувствительность одной зо-ны. Поэтому эзофагеальная чувствительность (например, дисфагия или боль) соматически передается по средней линии. Сегментарная природа пищеводной иннервации вполне очевидна при флюороскопии. Больной с дисфагией обычно может пальцем указать местонахождение покрытого барием пищевого комка во время его продвижения по пищеводу, в то время как прохождение комка наблюдается при флюороскопии.

Это сви-детельствует о том, что каждый сегмент пищевода представлен афферентными нервами позвоночника и несколько сегментов не иннервируются одновременно. В брюшной полости, однако, нервы от нескольких сегментов группируются в чревном ганглии перед выходом к передней кишке вместе с ветвями левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий. В результате этого абдоминальная пищеводная боль не дифференцируется с эпигастральной болью.

Нервы, исходящие из цервикальных и грудных ганглиев, также иннервируют сердце и другие медиастинальные структуры. Поэтому пищеводные боли ощущаются больным в том же месте, что и боли, возникающие в этих медиастинальных структурах.