Торакоскопические операции

Торакоскопические операции. С помощью торакоскопической технологии выполняют такие внутригрудные операции, как атипичная резекция доли легкого, удаление кисты, дренирование абсцесса, ушивание раны легкого, симпатэктомия, биопсия опухоли.

Во время вмешательства создают на оперируемой стороне частичный коллапс легкого.

Анестезиологическое обеспечение торакоскопических операцией осуществляют по методике, принятой для торакотомий.

Целесообразно использовать двухпросветную трубку. Во время анестезии следует тщательно следить за пиковым давлением в дыхательных путях, при превышении его уровня 30 см вод. ст необходимо в пределах прежней минутной вентиляции легких уменьшить дыхательный объем. После торакоскопических операций дренаж плевральной полости обычно не устанавливают. В послеоперационном периоде необходим контроль состояния легких для своевременного выявления возможного развития пневмоторакса.

Несмотря на гораздо меньшие системные нарушения, очень важны эффективное послеоперационное обезболивание и профилактика легочных осложнений. 5. Анестезия при операциях на сердце Анестезиологическое обеспечение операций на работающем сердце (ранения сердца, митральная комиссуротомия, перевязка открытого артериального протока, операции на перикарде и др.) осуществляют в соответствии с принципам, принятыми для других внутригрудных операций.

Выбором метода анестезии является общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. Основная особенность состоит в том, что вероятность развития дисфункции сердца значительно выше, поскольку сердце является объектом хирургического вмешательства. Принципиально различается анестезия при операциях на «остановленном сердце» (аортокоронарное шунтирование, санация камер сердца, протезирование клапанов сердца, коррекция некоторых врожденных пороков сердца и др.). Эти операции выполняют в условиях искусственного кровообращения (ИК). При ИК полностью прекращается кровоснабжение сердца, значительно уменьшается кровоток в легких.

ИК по своей сути антифизиологический метод, который вызывает сильную стрессовую реакцию. Ранения сердца быстро приводят к развитию критического состояния, причинами которого являются большая кровопотеря, дисфункция сердца, тампонада перикарда излившейся в его полость кровью при относительно небольшой общей кровопотере. Массивная кровопотеря проявляется гипотонией, тахикардией, нарушением микроциркуляции. Для тампонады перикарда характерны высокое ЦВД, набухание шейных вен, приглушенность сердечных тонов, снижение артериального давления и учащение пульса.

Повышения ЦВД может не быть у раненых в состоянии гиповолемии. У таких пострадавших консервативная терапия бесперспективна. Время на подготовку к операции должно быть минимальным, так как нарушения кровообращения прогрессируют катастрофически. Премедикацию, индукцию и поддержание анестезии проводят по аналогии с анестезиологическим обеспечением ранений легких.

Во время самой операции следует иметь в виду возможность массивного кровотечения при вскрытии перикарда или обнажения зоны повреждения сосуда. Важно подготовиться к сбору и реинфузии крови, излившейся в рану. Если к моменту выделения поврежденного сосуда артериальное давление остается в пределах нормы или повышено, целесообразно для уменьшения кровопотери снизить его с помощью дроперидола, венозных дилятаторов или ганглиолитиков.

При этом следует учитывать, что на фоне гиповолемии выраженный гипотензивный эффект может быть достигнут при введении небольшой дозы препарата. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - самая часто выполняемая кардиохирургическая операция. Основной задачей анестезиологического обеспечения является поддержание в миокарде благоприятного баланса между доставкой и потребностью в кислороде, т.е. выбор метода анестезии и лекарственных средств должен быть таким, чтобы не уменьшить обеспечение миокарда кислородом и не увеличить потребление его. Перед операцией больные часто находятся в сильном эмоциональном напряжении.

Таким больным требуется усиленная премедикация. Кроме стандартно применяемых бензодиазепинов (диазепам, 5-10 мг или лоразепам, 2-4 мг per os), рекомендуют назначать наркотический анальгетик (омнопоп, 5-10 мг, в/м) с антигистаминным препаратом (димедрол, 10мг). Только очень ослабленным и пожилым пациентам нежелательно использовать опиаты, следует уменьшить дозу и других препаратов.

Во время анестезии возникает необходимость в частом введении лекарственных средств. Еще до индукции анестезии устанавливают три катетера (в подключичную и яремную вены, а также в лучевую артерию) большого диаметра. Является стандартом подготовка по одному инфузомату с адреномиметиками (допамин, добутрекс) и с вазодилятаторами (нитропруссит натрия). Подключают мониторы, которые должны обеспечить контроль ЭКГ, АД (прямым методом), ЦВД, давления в легочной артерии.

Кроме этого необходимо контролировать почасовой диурез, температуру тела (в наружном слуховом проходе), а также лабораторные показатели газов крови, гематокрита, концентрацию калия, кальция и глюкозы в сыворотке, активированное время свертывания крови (АВС). Индукцию анестезии осуществляют так, чтобы не спровоцировать выраженных гемодинамических реакций. Такая методика получила название кардиоиндукции. После преоксигенации легких вводят внутривенно большие дозы центральных анальгетиков (фентанил, 20-40 мкг/кг) в сочетании с бензодиазепинами (мидазолам, 0,05-0,1 мг/кг; диазепам, 0,15 мг/кг). Можно применять и умеренные дозы опиоидов (фентанил, 7-10 мкг/кг) в комбинации с барбитуратами (тиопентал натрия, 1-3 мг/кг) или этомидатом (0,05-0,2 мг/кг). После выключения сознания вводят мышечный релаксант (панкуроний, 0,06-0,1 мг/кг). По достижению достаточной глубины анестезии и релаксации интубируют трахею трубкой с манжеткой низкого давления.

Осуществляют ИВЛ 50% кислородом с воздухом.

Повышение АД во время введения в анестезию свидетельствует о недостаточном аналгетическом компоненте анестезии, а увеличение давления более чем на 20% является показанием для применения вазодилятаторов. Наиболее адекватную анестезию можно обеспечить применением комбинации внутривенных препаратов и ингаляционных анестетиков. В качестве внутривенных средств для анестезии используют фентанил (5 мкг/кг по мере необходимости), мидазолам (1-3 мкг/кг/мин), кетамин (20-60 мкг/кг/мин), пропофол (2-6 мг/кг/ч). Общая доза фентанила за анестезию составляет 50-100 мкг/кг. Сочетание кетамина с диазепамом обеспечивает стабильную гемодинамику.

Мидазолам с кетамином применяют больным с выраженной миокардиальной недостаточностью. Из ингаляционных анестетиков меньшими побочными эффектами на кровообращение обладает изофлюран. На начальном этапе операции (разрез кожи, стернотомия) важно не допустить активации симпатоадреналовой системы. Для этого анестезию углубляют дополнительным введением анальгетика и анестетика. Во время ретракции грудины и перикардотомии, сопровождающейся стимуляцией блуждающего нерва, иногда приходиться усиливать темп введения инфузионных средств с целью не допустить гипотонии и брадикардии.

Перед началом искусственного кровообращения (ИК) вводят антикоагулянты (гепарин 300 ЕД/кг). Через 5 мин исследуют показатель активированного времени свертывания крови, если он составляет менее 400 с, дополнительно вводят гепарин в дозе 100 ед/кг. ИК за счет дилюционного эффекта приводит к снижению концентрации в крови всех лекарственных средств, соответственно это сопровождается уменьшением глубины анестезии.

Кроме того, при выключении из вентиляции легких исключается возможность использования ингаляционных анестетиков. Поддержание анестезии на этом этапе операции осуществляют дополнительным введением внутривенно наркотических анальгетиков и бензодиазепинов. Эффективен здесь и пропофол (3-6 мкг/кг/ч). На период ИК продолжают обеспечивать мышечную релаксацию.

По завершению ИК и с началом согревания больного, используют бензодиазепины (мидазолам, 0,07-0,15 мг/кг). Для увеличения объемной скорости перфузии, что способствует ускорению согревания и уменьшению температурного градиента, применяют введение вазодилятатора (нитропруссида натрия). При восстановлении легочного кровотока возобновляют ИВЛ чистым кислородом. Для стабилизации гемодинамики нередко приходиться применять дофамин или добутрекс. Нормализация АД является ориентиром для прекращения ИК. После завершения ИК оптимизируют преднагрузку, для чего осуществляют трансфузию оставшейся в контуре насоса АИКа жидкости.

После удаления шунтирующих канюль остаточное действие гепарина нейтрализуют протамином сульфатом. Протамин вводят из расчета 1 мг на 100 ЕД гепарина под контролем АВС. Следует учитывать и тот факт, что контакт крови с трубопроводами, насосом и пузырьками кислорода в оксигенаторе может привести к повреждению тромбоцитов и потреблению факторов свертывания, а гипотермия потенцирует нарушения гемостаза.

При продолжающемся кровотечении, прежде всего, необходимо согреть больного до нормальной температуры тела. Истощение факторов свертывания служит показанием для переливания свежезамороженной плазмы, а при тромбоцитопении (менее 100 000/мкл) прибегают к инфузии тромбомассы. Тактика анестезиолога в постперфузионном периоде заключается не только в обеспечение анестезии, но и в поддержании функции миокарда, нормализации газообмена.

На завершающем этапе операции (ушивание послеоперационной раны) внутривенно вводят наркотический анальгетик в небольшой дозе. При гипертензии благоприятное действие оказывают ингаляционные анестетики. Введение вазодилататоров (нитропруссида натрия) уменьшает потребление кислорода, увеличивает минутный объем кровообращения и улучшает перфузию тканей. Нередко в первые часы после ИК наблюдается низкий сердечный выброс, который обусловлен недостаточной защитой миокарда от гипоксии.

Коррекцию миокардиальной слабости производят дозированной инфузией адренэргических средств (допамин, добутрекс) и увеличением преднагрузки (инфузия волемических растворов). Кроме вышеперечисленного следует предпринять меры по быстрой нормализации температуры тела, гематокрита, газового состава крови, кислотно-основного состояния, концентрации сывороточного калия. Тщательно следят за ритмом сердечной деятельности, и при его нарушениях проводят антиаритмическую терапию. Транспортируют больного из операционной в палату интенсивной терапии с особой осторожностью.

Во время перевода должны быть обеспечены ИВЛ кислородно-воздушной смесью, мониторинг ЭКГ, АД, пульса и сатурации артериальной крови кислородом. Кроме того, необходимо продолжать введение вазоактивных препаратов с помощью инфузоматов. После операции большинству больных проводят ИВЛ от двух часов до суток. Особое внимание обращают на поддержание стабильной гемодинамики. Через 2-4 ч улучшается сократимость миокарда, что позволяет в ряде случаев уменьшить миокардиальную поддержку и снизить волемическую нагрузку.

Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и давления заклинивания легочной артерии. Только у отдельных больных сохраняется низкий сердечный выброс длительное время, при котором необходима инфузия инотропных препаратов. Не менее важным является достижение адекватного послеоперационного обезболивания. Для этой цели применяют наркотические анальгетики совместно с бензодиазепинами. Хорошая седация достигается постоянной инфузией пропофола в небольших дозах (1-2 мк/кг/ч). Пропофол не угнетает дыхание, а после прекращения его введения происходит быстрое восстановление сознания.

Тщательно контролируют отделение крови по дренажам. Усиление темпа кровопотери до 300 мл в час при удовлетворительных показателях гемостаза требует немедленной реторакотомии. Следят за мочеотделением, при снижении производят его стимуляцию диуретиками. Больного переводят на спонтанное дыхания и экстубируют, когда полностью восстановилось сознание и нейро- мышечная проводимость, стабилизирована гемодинамика, нормализовались температера тела и диурез, газы артериальной крови находятся в пределах нормальных значений при дыхании кислородом не более 40%, дыхательные объемы поддерживаются на приемлемом уровне.

Операции при митральном стенозе. Стенозирующий митральный клапан создает препятствие току крови, повышает давление в левом предсердии. Выраженный стеноз приводит к дисфункции сердечной деятельности, которая проявляется такими клиническими признаками, как легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность, отек легких, мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий.

Тахикардия любой этиологии, увеличение преднагрузки крайне неблагоприятно отражаются на сердечном и системном кровообращении. При подготовке к операции больным часто назначают сердечные гликозиды, диуретики и антикоагулянты. Анестезиологическое обеспечение осуществляется по методике, принятой для операций с ИК. Основная задача при этом заключается в предупреждении значительного увеличения нагрузки на сердце (тахикардия, мерцательная аритмия, гипертензия, гиперволемия, большой дефицит ОЦК). Премедикация назначается с таким расчетом, чтобы больной в операционную был доставлен без выраженной психоэмоциональной реакции.

У больных с высокой легочной гипертензией, нарушениями водно-электролитного баланса следует предусмотреть на ряду со стандартным мониторингом прямое измерение АД и давления в легочной артерии.

Представляют опасность методы и средства анестезии, которые могут спровоцировать возникновение, с одной стороны, тахикардии и гипертензии (кетамин), с другой вазодилатации и снижение преднагрузки (эпидуральная анестезия, анестезия галогенированными ингаляционными анестетиками). Предпочтение отдается высокодозной опиоидной анестезии. После операции легочная гипертензия может сохраняться еще определенное время. Это поддерживает дисфункцию правого желудочка. Лечение заключается в тщательной коррекции дефицита ОЦК, инфузии адренэргических препаратов и вазодилататоров в условиях полного гемодинамического контроля.

Операции при митральной недостаточности. При недостаточности митрального клапана происходит объемная перегрузка левого предсердия и левого желудочка (ЛЖ). Развивается компенсаторная дилятация последнего. Программу анестезиологического обеспечения строят с учетом выраженности регургитации крови и дисфункции левого желудочка. При выраженных нарушениях кровообращения рекомендуется расширенный гемодинамический мониторинг (прямое измерение АД, давления в легочной артерии). Методом выбора может быть сочетанная анестезия (общая анестезия и эпидуральный блок). Во время анестезии важно не допустить развития брадикардии и гипертензии.

Частоту сердечных сокращений следует поддерживать в пределах 80-100 ударов в мин. Операции при аортальном стенозе. При стенозе аортального клапана быстро развивается дилятация левого желудочка и его дисфункция.

Сердечный выброс страдает в большей степени при тахикардии, гипотонии и гиповолемии, что необходимо учитывать при выборе метода и средств анестезии. При выраженном аортальном стенозе опасно применение сочетанной анестезии. Наименьшая депрессия кровообращения возникает при индукции анестезии кетамином с бензодиазепинами, а поддержание ее - большими дозами наркотических анальгетиков. Ингаляционные анестетики опасны из-за их кардиодепрессивного и вазодилятирующего эффектов. Следует корригировать даже небольшие отклонения кровообращения в сторону артериальной гипотонии и тахикардии.

Операции при аортальной недостаточности. Недостаточность аортальных клапанов характеризуется обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Аортальная регургитация увеличивается при брадикардии и гепертензии. Развивающаяся при этом острая дисфункция левого желудочка может быстро привести к отеку легких и к малому сердечному выбросу. Выбор метода анестезии должен быть в пользу сочетанной или ингаляционной (изофлюран) анестезии.

В случаях тяжелой сердечной недостаточности показана анестезия на основе больших доз наркотических анальгетиков (фентанил). В качестве мышечных релаксантов целесообразно использовать те, которые не вызывают брадикардию.