Новые взгляды на респираторную терапию

Новые взгляды на респираторную терапию. В настоящее время намечается тенденция к использованию прессоциклических режимов вспомогательной и принудительной ИВЛ. При этих режимах в отличие от традиционных величина ДО уменьшается до 5-7 мл/кг (вместо 10-15 мл/кг массы тела), положительное давление в дыхательных путях поддерживается за счет увеличения потока и изменения соотношения по времени фаз вдоха и выдоха. При этом максимальное Рпик составляет 35 см вод. ст. Это связано с тем, что спирографическое определение величин ДО и МОД сопряжено с возможными ошибками, обусловленными искусственно вызванной спонтанной гипервентиляцией.

При исследованиях же с помощью индуктивной плетизмографии установлено, что величины ДО и МОД меньше, что послужило основой для уменьшения ДО при разрабатываемых методах ИВЛ. При легочных процессах, имеющих показания к ИВЛ, изменения в легких обусловлены не столько снижением их податливости, сколько прогрессирующим снижением их «функционального объема». При КТ-исследованиях установлено наличие трех зон легких, представленных: 1) нормально функционирующими альвеолами; 2) коллабированными альвеолами, способными к расправлению при создании в них положительного давления; 3) коллабированными альвеолами, неспособными к расправлению при создании положительного давления в дыхательных путях.

Полагаем, что в зависимости от поражения и выбранного режима ИВЛ соотношение зон с функционирующими и нефункционирующими альвеолами может изменяться, а жестко выбранный ДО может приводить к перераздуванию здоровых альвеол и их повреждению.

При давлении на вдохе 30 см вод. ст. «сила сдвига» между аэрированными и коллабированными альвеолами достигает 140 см вод. ст. и создает все условия для волюмотравмы.

Механическое повреждение эпителия и эндотелия альвеоло-капиллярной мембраны ведет к повышенной проницаемости легочных сосудов, интерстициальному отеку, системной аутоиммунной реакции и развитию ДВС-синдрома.

В экспериментах на животных было подтверждено, что высокое Рпик, достигаемое при высоком ДО, приводит легкие в состояние геморрагического отека с последующей сердечной и почечной недостаточностью и смертью. При этом самую существенную роль, повидимому, играет не Рпик, а величина ДО. При создании высокого давления за счет перетягивания живота и грудной клетки у животных значительных изменений не происходило, в то время как увеличение ДО до 25 мл/кг вызывало отек легких г последующую полиорганную недостаточность.

В настоящее время активно обсуждаются и внедряются новые подходы к проведению ИВЛ. Они требуют более совершенной техники и непрерывного ароматического слежения за выбранными параметрами. Рекомендации исследователей, занимающихся этой проблемой, заключаются в необходимости разработки наиболее безопасных режимов ИВЛ, создающих условия для равномерного распределения газовых смесей в легких. Важным параметром ИВЛ является среднее давление вдыхательных путях, которое приближается по своему значению к среднему внутриальвеолярному давлению.

Таким образом, регулирование первой величины приведет к установлению необходимого внутриальвеолярного давления с оптимальными или приемлемыми для каждого случая величинами РаО2. При этом выбирают прессоциклический тип режима вентиляции с максимальным давлением на вдохе 35 см вод. ст. и величиной ДО, равной 5-7 мл/кг массы тела. Обеспечивают убывающий инспираторный поток 60 л/мин, управляемый микропроцессором.

Устанавливают инспираторную паузу, что создает плато в конце вдоха и обеспечивает более равномерное распределение газовых смесей в легких. Те же показатели могут быть достигнуты путем удлинения вдоха и создания соотношения вдох / выдох 1:1 или 2:1. Как и при традиционных методах ИВЛ, устанавливают ПДКВ на величине, поддерживающей РаО2 60 мм рт. ст. при ВФК, равной 0,6. На этапах коррекции выбранного режима постепенно уменьшают давление на вдохе, инспираторный поток до 30-40 л/мин, ДО, ПДКВ и увеличивают ЧД до нормокапнии или незначительной контролируемой гиперкапнии.

При этом среднее давление в дыхательных путях повышают до 25 см вод. ст. и более, что особенно важно при лечении тяжелой гипоксемии, резистентной к высоким показателям ДО и ПДКВ. Предлагаемые методы не лишены недостатков, но уже сейчас применяются в клиниках. Мониторирование наиболее важной величины среднего давления в дыхательных путях доступно при использовании современных вентиляторов типа «Сервовентилятор-900», «Сервовентилятор-300», «Энгестрем Эрика». 5. Режимы искусственной вентиляции легких * Airway pressure release ventilation - APRV - вентиляция легких с периодическим снижением давления вдыхательных путях. * Assist control ventilation - ACV - вспомогательная управляемая вентиляция легких (ВУВЛ). * Assisted controlled mechanical ventilation - ACMV (AssCMV) искусственно-вспомогательная вентиляция легких. * Biphasic positive airway pressure - BIPAP - вентиляция легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (ВТФП) модификация ИВЛ и ВВЛ. * Continuous distending pressure - CDP - самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путей (СДППД). * Controlled mechanical ventilation - CMV - управляемая (искусственная) вентиляция легких. * Contionuous positive ail-way pressure - СРАР - самостоятельное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (СДППД). * Continuous positive pressure ventilation - CPPV - ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ, Positive end-expiratorv psessure - PEEP). * Conventional ventilation - традиционная (обычная) ИВЛ. * Extended mandatory minute volume (ventilation) - EMMV - ППВЛ с автоматическим обеспечением заданного МОД. * High frequency jet ventilation - HFJV - высокочастотная инжекционная (струйная) вентиляция легких - ВЧ ИВЛ. * High frequency oscillation - HFO (HFLO) - высокочастотная осцилляция (осцилляторная ВЧ ИВЛ). * High frequency positive pressure ventilation - HFPPV - ВЧ ИВЛ под положительным давлением, контролируемая по объему. * Intermittent mandatory ventilation - IMV - принудительная перемежающаяся вентиляция легких (ППВЛ). * Intermittent positive negative pressure ventilation - IPNPV - ИВЛ с отрицательным давлением на выдохе (с активным выдохом). * Intermittent positive pressure ventilation - IPPV - вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением. * Intratracheal pulmonary ventilation - ITPV - внутритрахеальная легочная вентиляция. * Inverse ratio ventilation - IRV - ИВЛ с обратным (инверсированным) отношением вдох: выдох (более 1:1). * Low frequency positive pressure ventilation - LFPPV - ИВЛ с низкой частотой (брадипноическая). * Mechanical ventilation - MV - механическая вентиляция легких (ИВЛ). * Proportional assist ventilation - PAV - пропорциональная вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ), модификация поддержки вентиляции давлением. * Prolonged mechanical ventilation - PMV - продленная ИВЛ. * Pressure limit ventilation - PLV - ИВЛ с ограничением давлением на вдохе. * Spontaneous breathing - SB - самостоятельное дыхание. * Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV - синхронизированная принудительная перемежающаяся вентиляция легких (СППВЛ).