Повреждение мягких тканей шеи. Больные с травмой вследствие переразгибания шеи (что случается при автокатастрофах, в спорте или при случайном падении) могут испытывать постоянный дискомфорт и боль, явно не поддающуюся лечению.
Часто обращает на себя внимание несоответствие между отсутствием четких объективных симптомов травмы и персистированием инвалидизирующей дисфункции, в результате чего возникают довольно стереотипные судебно-медицинские проблемы.
За подобной травмой закрепилось название "жертва кнута". Речь идет об очень резком сгибательном или разгибательном движении шеи, которое приводит к ее повреждению, т. е. травма возникает как бы в результате уклонения от удара бича. Если же травма связана с автомобильной катастрофой, то непременно присоединяется и вертикальное направление ударной силы, так как при этом шейный отдел позвоночника сдавливается поднимающимся кверху туловищем пострадавшего.
В результате удара в заднюю часть машины тело пострадавшего выбрасывается вперед по отношению к его тазу, голова отбрасывается назад при переразгибании шеи и перерастягивании ее передних структур.
Дело в том, что при таком ударе голова по инерции продолжает двигаться вперед, но резким рывком, в результате чего происходит чрезмерное сгибание шеи; рефлекторно же производится и резкое переразгибательное движение, как и перерастяжение передних структур шеи. Как показали эксперименты по воспроизведению механизма травмы шеи при автокатастрофе (на трупах), при этом возникают различные повреждения от перерастяжения мышц и связок до смещения шейных позвонков с их переломом; часто имело место и образование грыж в межпозвоночных дисках (МПД). Рывковое движение головы вперед приводит к повреждению структур на передней поверхности шеи, происходят кровоизлияние в грудино-ключично-сосцевидную мышцу и ее разрыв, а также разрыв передней продольной связки позвоночника и вентральных отделов фиброзных колец в межпозвоночных дисках.
Если механизм травмы был иным (не рывковое движение головы вперед), то часто обнаруживалось повреждение дорсальных отделов фиброзных колец МПД с массивным кровоизлиянием в задние мышцы шеи. Конечно, многое при этом зависит от индивидуальной эластичности шейного отдела позвоночника.
Очень часто посттравматические последствия бывают особенно серьезными в тех отделах шейных позвонков, где до травмы дегенеративные изменения были выражены в наибольшей степени. Таким образом, лица, пользующиеся автотранспортом, должны быть проинструктированы в отношении мер самозащиты при ударе в машину сзади: они должны развернуть голову и прижать подбородок к груди. Если голова находится в положении ротированного сгибания, то имеется больший риск разрыва связок и вывихов суставов шеи. Посттравматические симптомы весьма вариабельны и включают боль и дизестезию, нарушения зрения, шум в ушах, головокружение, дисфагию и охриплость.
Как правило, жалобы на боль в шее предъявляются лишь через несколько часов после травмы. Иногда она ощущается как локализованный дискомфорт, связанный с мышечным напряжением; боль может иррадиировать в затылок и (или) иметь радикулярный компонент.
Могут также присутствовать симптомы и признаки повреждения нижнечелюстного сустава или синдрома верхней апертуры грудной клетки. Ограничение подвижности шеи может сочетаться с радикулярным характером миотомной мышечной слабости, что предполагает поражение корешков шейного отдела позвоночника. Затуманенность зрения и боль в глазах могут сопровождаться периорбитальным отеком и кровоизлиянием. Нередко возникает пространственная нестабильность, нарушающая равновесие, которая описывается скорее как ощущение "соскальзывания" при изменении направления движения, нежели как ощущение вращения, ассоциирующееся с истинным вертиго.
Эта своеобразная пространственная нестабильность скорее связана с повреждением межпозвоночных суставов шейного отдела, нежели с поражением внутреннего уха. Для диагностики в подобных случаях большое значение имеет метод электронистагмографии. Может иметь место дисфагия в результате отека глотки или ретрофарингеального кровоизлияния.
Охриплость обычно связывают с перерастяжением гортани, которое часто сопровождается значительным отеком грудино-ключично-сосцевидных мышц и ложа сонных артерий, в результате чего окружность шеи может увеличиться на один размер. Симптомокомплекс, включающий шум в ушах, головокружение, нарушения зрения, боль в ухе и в глазах, а также головную боль, называется синдромом Барре Льеу. Получение рентгенограмм шейного отдела позвоночника необходимо для исключения травмы позвонков, в том числе переломов, смещения или подвывихов межпозвоночных суставов.
Вначале рентгенологические изменения могут сводиться лишь к исчезновению нормального шейного лордоза, а в более поздние сроки нередко выявляются признаки оссификации позвоночных связок. Снимки шейного отдела позвоночника с некоторым вытяжением могут обнаружить вакуумные щели по передней поверхности межпозвоночных дисков, что предполагает их смещение или разрыв. Вначале лечение состоит в назначении постельного режима, шинировании шеи (с помощью мягкого воротника-шины; фиксирующего ее в положении легкого сгибания) и в местном применении льда. Уже через 72 часа начинают раннюю мобилизацию (специальные упражнения) для восстановления гибкости шеи; одновременно применяется поверхностное влажное тепло и постепенно ограничивается использование воротника-шины. В ранний период выздоровления не рекомендуется применять диатермическое воздействие, а также тракции шейного отдела позвоночника, так как это может лишь ухудшить состояние больного.
Однако такие процедуры целесообразны в более поздний период, когда персистируют боли суставного, радикулярного или связочного происхождения.
Во всяком случае, лечение должно быть целенаправленным в соответствии с точным, а не симптоматическим (устранение боли) диагнозом. Для ослабления боли вначале могут использоваться пероральные анальгетики, включая наркотики. Мышечные релаксанты неэффективны, за исключением их снотворного действия. При хроническом дискомфорте целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.
В отдельных случаях, когда в качестве источника постоянной боли преобладают миофасциальные симптомы или затылочная невралгия, могут принести облегчение локальные инъекции длительно действующего стероида вместе с 1 % лидокаином с последующим ледяным массажем и ультразвуковым воздействием. Лечение амбулаторных больных может быть дополнено их инструктированием относительно выполнения реабилитационных мероприятий в домашних условиях, но опять-таки на основании точной диагностики. 6.