Рентгенологические данные. Рентгенологические изменения в легких весьма разнообразны. В начале заболевания на снимке может определяться лишь небольшой альвеолярный инфильтрат. Однако он быстро прогрессирует до множественных очагов несегментарных легочных инфильтратов. Поначалу эти инфильтраты располагаются в одном легком (70 %), однако у 2/3 больных они становятся двусторонними.
По мере течения заболевания (примерно на 10-й день) часто наблюдается уплотнение легочной ткани. У 9 16 % больных имеют место плевральные выпоты. 6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагноз болезни легионеров предполагается на основании клинической картины заболевания. Сочетание лихорадки, респираторных симптомов, выраженного токсикоза и внелегочных симптомов при наличии инфильтратов на рентгенограмме предполагает данный диагноз.
Преобладание в мазке мокроты, окрашенной по Граму, какого-либо одного патогена должно вызвать подозрение на другую инфекцию. У больных, не отвечающих на применение таких антибиотиков, как пенициллин или ампициллин, выше вероятность присутствия Legionella. Дифференциальная диагностика должна включать микоплазменную пневмонию, пневмококковую пневмонию, пситтакоз, Q-лихорадку, грипп, вирусную пневмонию и туляремию. Прямое иммунофлюоресцентное окрашивание антител в тканях, мокроте или плевральной жидкости помогает подтвердить диагноз.
Для полной уверенности в результатах исследования иногда приходится неоднократно направлять в лабораторию соответствующие образцы. Для серологического подтверждения диагноза необходимо иметь повышение титров антител за период от острой фазы заболевания до фазы реконвалесценции, по крайней мере, до уровня 1:128. Титры, превышающие 1:256 в фазу реконвалесценции, свидетельствуют о недавнем инфицировании L.pneumophilia.
Определение титров антител с целью подтверждения диагноза обычно занимает 3 6 недель. 7. ЛЕЧЕНИЕ С самого начала заболевания необходима активная терапия антибиотиками. Препаратом выбора является эритромицин, назначаемый парентерально в дозе 750 1000 мг каждые 6 часов. У больных, у которых подобная терапия оказывается неэффективной, обычно выявляется неадекватная концентрация эритромицина в крови, что говорит о необходимости его внутривенного введения, по крайней мере, вначале. Пероральная терапия эритромицином должна быть продолжена в течение 3 недель, поскольку более короткие курсы лечения приводят к рецидивам заболевания.
Отсрочка начала лечения отрицательно влияет на прогноз; следовательно, в тех случаях, когда окончательный диагноз неизвестен и подозревается болезнь легионеров, лечение эритромицином должно быть начато как можно раньше. Тетрациклин не столь эффективен, как эритромицин. Альтернативным лекарственным препаратом может быть рифампин.
Так как тяжесть течения пневмонии при легионеллезе не всегда требует госпитализации больных, эритромицин и другие макролиды можно считать антибиотиками выбора при лечении любых пневмоний в амбулаторных условиях. В настоящее время используют фторхинолоны широкого спектра действия (ципрофлоксацин и др.) в обычных терапевтических дозах. 8.