Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой

Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. В течении заболевания выделяют следующие периоды: 1) предвестников; 2) приступный; 3) послеприступный; 4) межприступный.

Период предвестников бронхиальной астмы наступает за несколько минут, иногда дней до приступа и характеризуется появлением беспокойства, раздражительности, нарушением сна. Нередко отмечаются чихание, зуд глаз и кожи, заложенность и серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль. Приступ удушья бронхиальной астмы характеризуется ощущением нехватки воздуха, сдавлением в груди, выраженной экспираторной одышкой.

Дыхание свистящее, хрипы слышны на расстоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели, дети старшего возраста принимают вынужденное положение - сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, ловят ртом воздух.

Речь почти невозможна. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Мокрота при кашле отделяется с трудом, вязкая, густая. При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно на фоне жесткого или ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, нередко - крепитация.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: при бронхиальной астме тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение АД; кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Приступ бронхиальной астмы завершается, как правило, отхождением густой пенистой мокроты и постепенным облегчением дыхания. Продолжительность приступа бронхиальной астмы колеблется от нескольких минут до нескольких часов или дней. Если приступ бронхиальной астмы не купировался в течение 6 часов, то говорят о развитии астматического статуса.

В послеприступном период е бронхиальной астмы отмечаются: общая слабость, сонливость, заторможенность; изменения со стороны дыхательной системы:. выслушивается бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы на выдохе; изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, снижение АД. Но о полном восстановлении дыхания можно судить только по результатам пикфлоуметрии. В межприступном периоде бронхиальной астмы - состояние зависит от степени тяжести заболевания и функции внешнего дыхания.

Измерение функции легких при бронхиальной астме так же необходимо, как измерение артериального давления при гипертонической болезни. Измерение функции внешнего дыхания проводится с помощью - пикфлоуметра (РЕР-метра). Пикфлоуметрия (англ пиковый поток) - это метод определения пиковой скорости форсированного выдоха. Он позволяет определить максимальную скорость, с которой воздух проходит по дыхательным путям во время форсированного выдоха.

Постоянная регистрация значений пикфлоуметрии помогает своевременно выявить период предвестников приступа бронхиальной астмы. Ежедневное измерение пиковой скорости выдоха в течение 2-3-х недель позволяет провести оценку степени тяжести бронхиальной астмы и выработать соответствующий план лечения. Если в течение 2-3-х недель пациенту не удается достичь показателя пиковой скорости выдоха, составляющего 80% должной величины (таблицы должных величин прилагаются ко всем пикфлоуметрам), то возможно потребуется проведение курса лечения кортикостероидными препаратами для определения максимальных функциональных возможностей пациента.

Длительное измерение пиковой скорости выдоха дает возможность оценивать эффективность проводимого лечения. Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей. При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы педиатру необходимо учитывать: анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур); данные физикального обследования; данные инструментального обследования; результаты лабораторного обследования. 1. Легкая степень: характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения.

В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. 2. Среднетяжелая степень: приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц.

Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипное, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла - его повышение во время выдоха и снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%. 3. Тяжелая степень: характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии.

Пациенты принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60%. При оценке тяжести заболевания учитывают количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки количество дневных симптомов в неделю, день выраженность нарушений физической активности и сна лучшие показатели ОФВ1 и ПСВ за сутки суточные колебания ОФВ1 и ПСВ В стратификации астмы по степени тяжести имеется понятие ступени, соответствующей определенным градациям признаков симптомокомплекса астмы.

Выделяют четыре ступени, если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из четырех степеней тяжести: Ступень 1. Интермиттирующая астма Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю) Короткие обострения Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц) ОФВ1 или ПСВ более 80% от нормы Разброс ПСВ менее 20% Ступень 2. Легкая персистирующая астма Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц ОФВ1 или ПСВ более 80% от нормы Разброс ПСВ 20-30% Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести Приступы астмы возникают практически ежедневно Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю) ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60% до 80% от нормальной величины Разброс ПСВ более 30% Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма Приступы болезни возникают ежедневно Ночные приступы астмы случаются очень часто Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ составляют около 60% от нормы Разброс ПСВ более 30% Если пациент находится на базисной терапии, степень тяжести заболевания определяется ступенью и дозировкой базисного препарата: Стратификация тяжести в зависимости от ступени и дозировки ИГКС Ступень низкие дозы средние дозы высокие дозы Ступень 1 Интермиттирующая Легкая персистирующая Персистирующая средней тяжести Ступень 2 Легкая персистирующая Персистирующая средней тяжести Тяжелая персистирующая Ступень 3 Персистирующая средней тяжести Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая Ступень 4 Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая Схема 1. Оценка жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания Схема 2. Оценка физикального обследования больного Схема 3. Исследование функции внешнего дыхания Схема 4. Оценка аллергологического статуса 3. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№9 ДПО-3 (участок 23) В период 2004-2008 гг. диспансерная группа больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких значительно изменила свою структуру в сторону увеличения удельного веса аллергологической патологии.

Значительный рост аллергических заболеваний среди детей, в том числе бронхиальной астмы обусловлен ухудшающейся экологической ситуацией, снижением уровня здоровья детского населения, изменением характера питания, возрастанием аллергической нагрузки на детский организм.

Данные за 2004-2008гг свидетельствуют, что распространенность бронхиальной астмы на участке составляет 12,7 0/00 Все дети с патологией органов дыхания состоят взяты на диспансерном учете у пульмонолога и аллерголога.

Обращает внимание ежегодный рост бронхиальной астмы по городу (темп прироста за 4 года составил 33,2%), что требует усиления аллергологической помощи детям и пересмотра кадровых нормативов по аллергологии в детском здравоохранении.

Изменения показателей ФВД соответствуют форме, периоду заболевания, отражали характер нарушений бронхиальной проходимости и служили не только критерием диагностики различных форм бронхолегочных заболеваний, но и эффективности проводимой терапии.

Особенностью течения бронхиальной астмы на исследуемой территории является преобладание обструктивного синдрома, наслоение аллергического компонента, наклонность к затяжному и рецидивирующему течению, продолжается рост и омоложение бронхиальной астмы, тенденция к развитию тяжелых форм. Растет количество детей с сочетанной полиорганной патологией, что можно объяснить наличием дисбаланса иммунной системы вследствие массивного неблагоприятного экологического воздействия.

Увеличивается число детей устойчивых к традиционной терапии.

В соответствии с изменившейся концепцией патогенеза бронхиальной астмы претерпевают изменения и терапевтические подходы к ее лечению.

Если в прошлом в лечении бронхиальной астмы первоочередное внимание уделялось бронходилатирующей терапии, то в настоящее время после снятия приступа удушья первоочередной является противовоспалительная терапия, которая предупреждает развитие обструкции бронхов и гиперреактивность их (интал, тайлед, ингаляционные стероиды, аколат, задитен). В ММУ ГП №9 ДПО-3 применяются дифференцированные комплексы реабилитационных мероприятий для детей соответственно выявленной патологии.

Оздоравливающие программы включают не только традиционные методы (ЛФК, массаж, физио - и фитотерапия, диетолечение), но и лазеротерапию, сауно - и бальнеотерапию, гастроэнтеросорбцию, иммуномодуляторы (лейкинферон, миелопид, эсберитокс, иммунал, нуклеинат натрия, кверцетин и т.д.), антирефлюксную терапию.

Пример 1. Ребенок И, 10 лет. Около 3 лет назад появилсись приступы удушья, сопровождающиеся чувством страха, невозможностью вдохнуть. Подобные состояния появлялись не чаще 2-3 раз в неделю в дневное время. Лечились амбулаторно, пользовались ингаляторами (Биротек). С мая 2005 года, приступы стали учащаться. Ингаляторы приступ стали снимать не всегда. Был назначен курс дифференцированного комплекса реабилитационных мероприятий.

После 2х недельного лечения, количество приступов сократилось до 1 в месяц. В настоящее время больная находится под наблюдением специалиста клиники. Проходит плановые повторные циклы лечения (1 раз в 3 месяца). Пример 2. Мальчик 13 лет, наблюдается с 1997 года по поводу бронхиальной астмы. Жалобы на удушье по ночам после острого респираторного заболевания. Появлялось покашливание с ломотой в спине, "затуманиванием" головы, желание дергаться. Облегчение наступало от сгибания пополам на четвереньках, затаив дыхание.

Тело покрывалось белыми пятнами. Впервые кашель появился в 6-летнем возрасте на море, сопровождался лихорадкой. После юга возникли приступы удушья. Неоднократно лечился в стационарах. На прием интала, аспирина, пипольфена возникал отек ладоней и подошв, вплоть до отека Квинке. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось: приступы удушья стали приводить к потере сознания. Была оформлена инвалидность. В раннем возрасте страдал атопическим дерматитом, замазанным гормональными мазями, перенес гнойничковые высыпания на ногах, гнойный отит, гайморит, ангины. Лечился антибиотиками.

Предпочитает прохладу. Любит яйца, сладости (торты). Боится "нечистой силы", темноты, пчел, "что о нем подумают другие". Мальчик упрямый, робкий, ленивый, безынициативный, но легкий на подъем, осторожный, рассудительный как взрослый, внимательный к окружающим, требует внимания и любви к себе. Внешне высокий, плотный, темноволосый, кареглазый, общительный, "горячий", потливый. При осмотре: умеренная одышка, влажный кашель с трудно отделяемой мокротой, в легких масса сухих и разнокалиберных влажных хрипов.

Назначена реабилитационная терапия на фоне основного лечения. В настоящее время приступы не повторяются.