Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз. Вибрационную болезнь необходимо дифференцировать от других заболеваний непрофессиональной этиологии, болезни Рейно, сирингомиелии, вегетативной полинейропатии, миозита.

Так, сирингомиелия сопровождается выраженными нарушениями двигательной сферы, ранним выпадением сухожильных рефлексов наряду с «пирамидной симптоматикой», грубой атрофией мышц, развитием артропатий и бульбарными расстройствами. Приступы «белых пальцев», или ангиоспазма, при болезни Рейно, как правило, наблюдаются у женщин; сосудистые нарушения обычно распространяются на всё конечности, не сочетаются с сегментарными расстройствами чувствительности.

Дифференцировать вибрационную болезнь приходится и от таких заболеваний, как невриты и плекситы другой этиологии. Следует иметь в виду, что при невритах и плекситах нарушение чувствительности имеет иной характер; не обязателен ангиоспазм, выявляются характерные болевые точки и т. д. Миозиты отличаются острым началом, отсутствием расстройств чувствительности и хорошо поддаются лечению. При органических поражениях ЦНС, а также при диэнцефальном синдроме необходимо исключить наличие инфекции.

Следовательно, зная особенности симптоматики вибрационной болезни, имея профессиональный и общий анамнез, а также данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда, можно правильно поставить диагноз. Лечение К выбору лечебных мероприятий необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от формы и степени выраженности заболевания. Лечение нужно начинать в ранних стадиях. Основными принципами лечения вибрационной болезни являются этиологический, патогенетический и симптоматический.

Соблюдение этиологического принципа заключается в том, что при любых степенях развития вибрационной патологии необходимо временное или постоянное исключение воздействия вибрации на организм, а также и других неблагоприятных профессиональных факторов, таких как значительное физическое напряжение конечностей, подъём и переноска тяжестей, охлаждение, воздействие шума и т. д. Современное понятие патогенетической терапии включает в себя не только ликвидацию имеющегося в организме «полома», но и активацию саногенетических механизмов.

Поэтому патогенетическая терапия должна быть комплексной, состоящей как из медикаментозных, так и из физиотерапевтических воздействий. Медикаментозное лечение. Наиболее яркий эффект отмечается при использовании веществ холинолитического действия, оказывающих влияние на различные звенья патогенетически замкнутой дуги, способных в нужном направлении изменять регуляторные процессы организма и тем самым влиять на состояние, трофику и функцию многих органов и систем больного.

Из холинолитиков широкое применение получили спазмолитик (дифацил), бензогексоний (гексоний Б), гексаметон, пахикарпин. При вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокирующих веществ (пахикарпин, дифацил, гексаметон) с малыми дозами центральных холинолитиков (аминазин, амизил) и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, но-шпа, новокаин). Дифацил назначают в виде 1 % раствора по 10 мл внутримышечно через день; на курс 4-5 инъекций с перерывом 2-3 дня. Всего рекомендуется 2-3 курса лечения.

Показано чередование дифацила с новокаином (0,5 % раствор) в виде внутривенных инъекций в дозе от 5 до 10 мл через день в течение 10 дней. Новокаин можно назначать и вну-тримышечно по 5 мл в виде 2 % раствора через день, всего 10 инъекций. Аминазин показан в порошках по 0,025 г - по 1 таблетке 1 раз в день после еды, лучше на ночь, в течение 10 дней. Амизил назначают внутрь в порошках по 0,001 г 1 раз в день после еды, лучше на ночь, также в течение 10-12 дней. Баметана сульфат (бупатол) применяют также по 1 таблетке (0,025 г) 3-4 раза в день или внутримышечно по 1 мл (50 мг) 2 раза в день. Противопоказан бупатол при наличии гипотензии.

С успехом применяются галидор - по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день, курс 16 дней; но-шпа (0,02 г) - по 2 таблетки 3 раза в день; курс 16-20 дней. Из антиадренергических веществ рекомендуется метилдофа (допегит) по 0,25 г 2 раза в день; курс 15-20 дней под контролем артериального давления. При вибрационной болезни с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств.

Из ганглиолитиков широкую известность получил бензогексоний, относящийся к веществам конкурентного типа, т. е. обладающий структурным сходством с ацетилхолином и предотвращающий возбуждение ганглионарных клеток.

Бензогексоний назначают в виде 1 % раствора по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 3 нед или внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течение 20 дней. После приёма препарата возможно осложнение в виде ортостатического коллапса, поэтому больной должен лежать не менее 1 ч. Эффективен бензогексоний в сочетании с амизилом. Амизил дают по 0,001 г за 30 мин до инъекции бензогексония. При вибрационной болезни с преобладанием трофических нарушений может быть рекомендована гормональная терапия.

В выраженных стадиях заболевания показаны сакроспинальные блокады (или паравертебральные) в области сегментов С3 и D 0,25 % раствором дифацила (не более 40 мл) или 0,25 % раствором новокаина (до 40-50 мл). Хороший результат отмечается и при введении 0,25 % раствора ксикаина (лидокаин). Для лечения астеноневротического синдрома используют общепринятые седативные и общеукрепляющие средства, а также биогенные стимуляторы (алоэ, глутаминовая кислота - по 0,25 г 3 раза в день в течение 1 мес). При кардиоваскулярном синдроме вибрационной па-тологии, помимо общей терапии, следует рекомендовать дибазол, папаверин, келлин, валидол и др в том числе в-адреноблокаторы.

Из общеукрепляющих медикаментозных средств эффективно введение 40 % раствора глюкозы или глюконата кальция, хлорида кальция, небольших доз брома, кофеина. Особое внимание следует уделять активной витаминотерапии. Даже в начальных стадиях при вибрационной болезни наступает нарушение витаминного баланса, главным образом вследствие дефицита витаминов С и группы В, особенно в зимне-осенний период.

В связи с этим показано введение 5 % раствора витамина С (аскорбиновая кислота) по 1 мл; на курс 20 инъекций; 6 % раствора витамина В1 (тиамин) по 1 мл внутримышечно ежедневно, 1 раз в день; на курс 20-25 инъекций; витамина В12 в дозе 300-500 мкг внутримышечно через день (10 инъекций); витамина В6 (пиридоксин) по 1 мл 25 % раствора внутримышечно ежедневно; на курс 20 инъекций.

С целью профилактики витамины можно назначать только в драже или в порошках. Следует учитывать, что витамины группы В являются хорошими сенсибилизаторами и могут вызвать аллергические реакции (особенно витамин В1). В таких случаях рекомендуются десенсибилизирующие препараты: димедрол, дипразин (пипольфен) и др. При наклонности к ангиоспазмам показан витамин РР (никотиновая кислота), который оказывает сосудорасширяющее действие. Однако в некоторых случаях при введении никотиновой кислоты могут наблюдаться парадоксальные явления: вместо ожидаемого расширения сосудов отмечается резкий ангиоспазм.

Поэтому никотиновую кислоту лучше вводить в 1-й день в дозе 0,5 мл 1 % раствора, а затем, при наличии хорошей реакции, по 1 мл через день подкожно или в порошках по 0,05-0,1 г внутрь натощак ежедневно в течение 3 недели. Лечение физическими методами. Из физических методов лечения наиболее ярко выраженный эффект дает применение электрофореза различных лекарственных веществ.

Оба фактора - электрический и фармакологический, действуя на организм одновременно, вызывают не только общую, но и специфическую для каждого лекарственного вещества ответную реакцию. В связи с этим чаще всего применяется электрофорез 5 % раствора новокаина или 2 % раствора (водный) бензогексония на кисти рук или на воротниковую зону. При выраженных сосудистых нарушениях рекомендуются ионные воротники (новокаиновый, кальциевый, бромистый). Концентрация лекарственных растворов должна быть не более 5 % для новокаина и 2 % для раствора бромида натрия.

Новокаин, кальций вводят в организм с положительного полюса, бром - с отрицательного. Сила тока 10-15 А, длительность воздействия 10-15 мин, процедуры проводят через день (15 - на курс лечения). При полиневритических синдромах лучший результат наблюдается от применения высокочастотной электротерапии. Назначают электрическое поле УВЧ на воротниковую зону в слаботепловой дозе или даже без ощущения тепла в течение 10 мин, через день; 15 процедур на курс лечения.

Рекомендуется также проведение общего ультрафиолетового облучения малыми и субэритемными дозами, начиная с 1/4 биодозы. Дозировки каждые 2 дня может быть увеличена на 1/4 биодозы и постепенно доведена до 2-3 биодоз на воротниковую зону. При наличии вегетативного полиневрита или вегетомиофасцита назначают двух- или четырехкамерные ванны (температура воды 36-37 °С) с предварительным нанесением 10 % эмульсии нафталанской нефти на конечности; на курс лечения 14-15 процедур через день или с перерывом один день после двух процедур.

В случаях поражения опорно-двигательного аппарата рекомендуются грязевые аппликации температуры не выше 38-40°С по рефлекторно-сегментарной методике, парафиновые аппликации температуры 52-55 °С, озокеритовые - температуры 40-45 °С. При нейрососудистых расстройствах грязевые апплика-ции не рекомендуются, так как они могут давать отрицательные результаты. Хороший терапевтический результат отмечается при применении бальнеологических мероприятий: сероводородных, радоновых, кислородных, азотно-термальных ванн температуры не выше 37°С и продолжительностью не более 10-15 мин. При осуществлении комплексной терапии большое значение придается лечебной гимнастике, массажу рук и воротниковой зоны, ежедневным гидропроцедурам с самомассажем, климатолечению (аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия). При лечении вибрационной болезни следует уделять внимание диетическому питанию.

Учитывая, что даже в ранних стадиях данного заболевания могут наблюдаться изменения жирового, белкового и углеводного обмена, в рацион следует вводить больше углеводов, белков и особенно витаминов. Поступление жиров должно быть ограничено.

В ранних стадиях заболевания рекомендуется проводить оздоровление в условиях санатория-профилактория. Показано санаторное лечение на курортах Пятигорска, Нальчика, Ялты, Евпатории. Экспертиза трудоспособности При проведении экспертизы учитывают эффект применявшихся в каждом отдельном случае лечебно-профилактических (реабилитационных) мероприятий.

При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени проявления заболевания, когда ещё все процессы лёгко обратимы, нет серьёзных трофических нарушений и расстройств чувствительности, а вазомоторные явления нерезко выражены, необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хороший результат и трудоспособность больного не нарушается.

Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и мало уделяют внимания состоянию здоровья. При II степени - умеренно выраженных явлениях, отмечаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствительности, больного следует считать временно ограниченно трудоспособным, т. е. он нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением.

Больному предоставляется справка КЭК и он лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуются санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профессиональной пригодности. Особое внимание следует обращать на рациональное трудоустройство больного при строгом соблюдении всех ограничений, обусловленных состоянием его здоровья.

В противном случае можно наблюдать обострение заболевания, а иногда даже осложнения. Если своевременная и рациональная терапия, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий не дали должного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, т.е. в переводе на работу с учётом указанных ограничений.

При наличии в профессиональном маршруте больного про-фессии, в которой он мог бы быть использован без ущерба для своего здоровья и без снижения квалификации, больной в направлении на МСЭК не нуждается. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, особенно при выраженных стадиях заболевания, больной должен быть направлен на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности и перевода на пенсию. Большое значение в экспертной практике придается клиническому и трудовому прогнозу, который позволяет предвидеть возможные изменения различных функций организма.

При вибрационной болезни клинический прогноз, как правило, зависит от выраженности вибрационной патологии, и в I стадии он благоприятный. Трудовой прогноз уже по II стадии сомнителен или неблагоприятен. Большое внимание в экспертной оценке состояния трудоспособности рабочего и, в частности, определения трудового прогноза уделяют вопросам социально-трудовой (профессиональной) реабилитации.

Важное значение при этом придается проведению комплекса мероприятий по рациональному трудоустройству. Это объясняется тем, что таким больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана также работа в условиях холода и со значительным перенапряжением конечностей. Рациональное трудоустройство является одним из основных факторов, способствующих восстановлению трудоспособности инвалидов.