Выявление конкретных судебно-медицинских признаков тяжести вреда здоровью

Выявление конкретных судебно-медицинских признаков тяжести вреда здоровью. В задачи судебно-медицинской экспертизы, назначаемой при расследовании преступлений, предусмотренных ст.111-115, 118 УК РФ, входит выявление конкретных судебно-медицинских квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью для последующего решения судом вопроса о степени тяжести вреда здоровью. Отдельные судебно-медицинские критерии определения тяжести вреда здоровью, представленные в Правилах, в принципе могут быть без каких-либо серьезных изменений использованы в гражданском праве, а также в гражданском процессе (например, при возбуждении иска о возвещении ущерба за увечье, полученное на производстве). Однако судебно- медицинская сторона этого важного в правовом отношении положения не разработана.

Если понятие «телесное повреждение» в судебной медицине относится к числу достаточно распространенных, т.е. относительно часто используемых, то в юриспруденции - в настоящее время оно фигурирует только в криминалистике.

Понятие «телесное повреждение», несмотря на длительную историю юридической и судебно-медицинской науки и практики, остается все еще недостаточно разработанным, о чем свидетельствуют, например, различные точки зрения среди специалистов на это определение.

Судебно-медицинский эксперт и взаимодействующий с ним представитель правоохранительных органов в своей практической деятельности должны исходить из того единственного определения, которое содержится в Правилах.

Телесное повреждение - всякое нарушение анатомической целости и/или физиологических функций организма человека, наступившее от внешнего неблагоприятного (насильственного) воздействия и имеющее юридическое (правовое) значение.

В недавнем прошлом к телесным повреждениям относили нарушения анатомической целости или физиологической функции тканей и органов человеческого тела, вызванные механическими, физическими, химическими, инфекционными факторами или психическими инсультами.

Данное определение телесного повреждения принципиально отличается от известных в литературе.

Для сравнения: телесное повреждение Капустин А.В. О некоторых вопросах судебно-медицинской экспертизы степени тяжести телесных повреждений // Суд мед. эксперт.1991.№3. С.41 противоправно умышленно или неосторожно причиненный вред здоровью, проявляющийся нарушениями либо анатомической целости органов и тканей, либо физиологических функций всего организма или его отдельных органов и тканей, либо различными заболеваниями или осложнениями существовавших ранее заболеваний и обусловленный воздействием механических, физических, химических, биологических или психических факторов внешней среды.

Для телесного повреждения характерен такой признак как многообразие.

К причинным факторам телесного повреждения относят следующие: физические, химические, биологические, психические, комбинированные.

В некоторых судебно-медицинских работах и нормативных документах помимо или вместо физических факторов упоминаются механические (связанные с движением), что следует признать в определенном смысле ошибочным. Телесное повреждение это все те насильственно наступившие изменения человеческого организма, в установлении и оценке которых заинтересованы суд и следствие в силу своей профессиональной деятельности.

Данное определение телесного повреждения в полной мере соответствует тем характеристикам, которые еще в 1969 г. были предложены В.В.Козловым: «Оно должно быть свободно от юридических признаков, установление которых не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы, и в то же время характеризоваться такими признаками, которые, не противореча медицинским понятиям и представлениям, находились бы в соответствии с требованиями закона и правовой практики и не противоречит требованиям современной уголовно-правовой практики». Таким образом, к телесному повреждению следует относить морфологические и функциональные изменения человеческого организма, имеющие юридическую значимость (представляющие профессиональный юридический интерес). Это понятие по своей значимости (смыслу, охвату изучаемых явлений) уступает повреждению/травме в медицине.

Определение телесного повреждения нельзя относить к медико-правовым, как это, например, предлагает А.В.Капустин (1991), так как в этом случае установление и исследование телесного повреждения не будет соответствовать компетенции судебно-медицинской деятельности, и тем более - к правовым.

Телесное повреждение - исключительно судебно-медицинское понятие (в других медицинских науках, в том числе и в близкой судебной медицине - судебной психиатрии, этого понятия нет), которое имеет отношение только к телу - физической или соматической (soma - греческое слово, означающее тело организма) составляющей человека, т.е. ко всем разрушениям/расстройствам деятельности человеческого организма, не приведшим к нарушениям со стороны психики.

Таким образом, психическая сфера, как и вопросы психического здоровья, к данному термину прямого отношения не имеют. Вместе с тем, следует отметить, что это положение является весьма условным, так как практически любое состояние нарушенного соматического здоровья неизбежно отражается на психике человека.

В судебно-медицинской науке понятие «телесное повреждение» является базовым, так как имеет отношение к двум основным объектам - живым лицам и трупам. Причем, если в отношении первого объекта оно соответствует самому полному варианту своего определения, т.е. с охватом морфологических и функциональных расстройств, то в отношении второго - частичным - с указанием только на структурные изменения. Наряду с телесным повреждением в судебной медицине используются и другие термины - травма, заболевание, патологическое состояние, вред здоровью, не являющиеся тождественными.

Травма (от греческого слова trauma - ранение, телесное повреждение) понятие, тождественное общемедицинскому термину повреждение. Понятие «травма» означает любое нарушение целости органов и тканей и/или физиологических функций в ответ на воздействие неблагоприятных (внешних и внутренних) факторов. Очень широко используется в различных медицинских науках и на практике. По своему смыслу травма имеет отношение только к живому человеку, к его соматической и психической сферам.

Заболевание - ненормальное состояние организма, характеризующееся появлением анатомических и/или функциональных расстройств вследствие деструктивного воздействия внутренних (ненасильственных) неблагоприятных факторов (например, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, язва желудка и другие). Патологическое состояние - явление, как правило, развивающееся в ответ на имеющееся заболевание или полученное телесное повреждение и проявляющееся преимущественно функциональными расстройствами (например, шок, кома, острая сердечная недостаточность и другие). Вред здоровью - немедицинское понятие, являющееся по сути правовым, а не судебно-медицинским, хотя во многом соответствующее по своему смыслу вышепредставленному определению телесного повреждения.

Особые способы причинения телесных повреждений - побои или иные насильственные действия, причинившие физическую боль и не повлекшие последствий, указанных в ст.115 УК; истязания - физические или психические страдания путем систематического нанесения побоев или иных насильственных действий, не повлекшие последствий, указанных в ст.111-112 УК, представлены соответственно в ст.116, 117 УК. Мучения, указанные в Правилах, в УК РФ 1996 г. не фигурируют.

В Правилах не точно, да и не в той последовательности как это представлено в уголовном законе, перечислены судебно-медицинские и несудебно-медицинские квалифицирующие признаки тяжести вреда здоровью.

В них допущена определенная вольность в интерпретации положений ст. 111 - одной из важнейших статей уголовного закона, что следует признать недопустимым. Правильное перечисление критериев тяжести вреда здоровью (в соответствии с законом) следующее: а) опасность для жизни человека; б) потеря зрения, речи, слуха или какого-либо органа; в) утрата органом его функций; г) неизгладимое обезображение лица; д) иной вред здоровью, опасный для жизни; е) расстройство здоровья, соединенное со стойкой (значительной, незначительной) утратой общей трудоспособности; ж) расстройство здоровья, соединенное с заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности; з) расстройство здоровья, повлекшее за собой прерывание беременности; и) расстройство здоровья, повлекшее за собой психическое расстройство; к) расстройство здоровья, повлекшее за собой заболевание наркоманией или токсикоманией.

К абсолютно судебно-медицинским признакам, позволяющим суду, квалифицировать тяжесть вреда здоровью, относятся: опасность для жизни; потеря зрения, речи, слуха или какого-либо органа; утрата органом его функций; иной вред здоровью, опасный для жизни; расстройство здоровья, соединенное со стойкой (значительной, незначительной) утратой общей трудоспособности; расстройство здоровья (длительное, кратковременное); расстройство здоровья, повлекшее за собой прерывание беременности.

Признак «иной вред здоровья, опасный для жизни» соответствует телесному повреждению, причиненному, условно говоря, без нарушения анатомической целостности организма. В данном случае, например, тяжкий вред здоровью может быть связан с воздействием ионизирующего излучения, ядовитого вещества и т.п. Г.А.Савостин и Ю.В.Павлов (1990) сообщаю: об установлении степени тяжести телесных повреждений в случае отравления угарным газом.

Клинический диагноз, выставленный пострадавшим двум рабочим хладокомбината отравление угарным газом, острый ларингит позволил авторам прийти к выводу: данное отравление соответствует тяжким телесным повреждениям, так как сопровождалось явлениями тяжелой, опасной для жизни гипоксии.

Другие квалифицирующие признаки тяжести вреда здоровью (ст. 111 УК РФ) - относительно судебно-медицинские неизгладимое обезображение лица; расстройство здоровья, соединенное с заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности и несудебно-медицинские - расстройство здоровья, повлекшее за собой психическое расстройство; расстройство здоровья, повлекшее за собой заболевание наркоманией или токсикоманией.

Если первые два - неизгладимое обезображение лица и расстройство здоровья, соединенное с заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности требуют ограниченного применения специальных познаний в области судебной медицины, то остальные - соответствуют познаниям в других областях знания (например, психическое расстройство - судебной психиатрии, заболевание наркоманией или токсикоманией - наркологии). Во-первых, любая хирургическая операция это всегда риск для здоровья и жизни, поэтому пострадавший, понимая это, может и не давать согласие на ее проведение.

Во-вторых, никто из хирургов не может гарантировать наступление нежелательных последствий оперативного вмешательства, даже выполненного на высоком профессиональном уровне. В-третьих, косметическая операция - это, прежде всего хирургическая операция, а потом - см.: во-первых во-вторых Квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью - обезображение лица» - понятие не медицинское, а эстетическое, общечеловеческое.

Его установление компетенция суда, так как при этом не требуется применение специальных медицинских знаний. Уголовный закон под неизгладимым обезображением лица «разумеет такое повреждение лица, которое придает последнему неприятны, отталкивающий вид» Познышев С.В. Очерк основных начал науки уголовного права. Особенная часть. М 1923. С.24 Под опасным для жизни вредом здоровью следует понимать определенную группу телесных повреждений, которые при обычном своем течении (будучи предоставленными сами себе, т.е. без оказания медицинской помощи), как правило, заканчиваются смертью.

Отдельные из телесных повреждений, относимых по данному признаку к тяжкому вреду здоровья, могут (как исключение!) не привести непосредственно к смерти, особенно при своевременном и квалифицированном оказании медицинской помощи. В этих случаях вред здоровью все равно следует оценивать как опасный для жизни, но уже по другому признаку - на (в) момент причинения и относить к тяжкому вреду здоровья независимо от последующего возможно благоприятного исхода.

Оказание же преступником медицинской помощи пострадавшему непосредственно после совершения преступления может признаваться судом как обстоятельство, смягчающее наказание (см.: ст.61 УК РФ). Другими квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью являются последствия полученных телесных повреждений - временная (обратимое расстройство здоровья на определенный - ограниченный -период времени) и постоянная или стойкая (необратимое расстройство здоровья практически до конца жизни) потеря трудоспособности.

Трудоспособность - способность к труду - состояние человека, позволяющее ему осуществлять определенную производственную деятельность. Трудоспособность - понятие медико-социальное, так как, с одной стороны, его определяет функциональное состояние организма, а с другой - сложившиеся в обществе социально-экономические условия.

Под потерей (утратой) трудоспособности следует понимать выраженное несоответствие функционального состояния организма человека требованиям профессии, т.е. когда выполняемая в таком состоянии работа не позволяет избежать ущерба для здоровья. Под стойкой утратой трудоспособности понимают стабильную потерю способности работать. Этот признак свидетельствует о постоянном, неизменном, определившемся дефекте того или иного органа. Временная нетрудоспособность устанавливается лечащими врачами государственной, муниципальной и частой систем Здравоохранения или врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения, и о ней судят по листку временной нетрудоспособности (больничный лист). Согласно ст.49, 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней. На больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной комиссией.

Постоянная (стойкая) потеря трудоспособности устанавливается лишь после определившегося исхода телесного повреждения, т.е. к моменту заживления.

Судебно-медицинская экспертиза, назначаемая в случаях определения стойкой утраты трудоспособности, всегда не единоличная (комиссионная, комплексная), так как относится к числу судебно-медицинских экспертиз, для проведения которых обязательно участие нескольких экспертов (см.: Приказ министра здравоохранения СССР N694 от 21.07.1978 г.). Под утратой общей трудоспособности следует понимать полную или частичную потерю способности выполнять неквалифицированную работу в обычных условиях труда.

Этот судебно-медицинский квалифицирующий признак тяжести вреда здоровью устанавливают не только после определившегося исхода, но и при временной нетрудоспособности, по объективным медицинским данным превысивший срок 120 дней (в принципе, в Правилах для удобства вполне можно было указать не 120 дней, а 4 месяца). При производстве судебно-медицинской экспертизы в случаях совершения преступлений, предусмотренных ст. 111-115, 118 УК РФ, судебно-медицинский эксперт очень часто подвергает критическому анализу различные медицинские документы, имеющие отношение к интересующему суд или следствие событию.

В них он обращает особое внимание на выставленный по данному случаю клинический диагноз и на то, с какой вероятностью ему соответствуют имеющиеся объективные данные. Если последних явно недостаточно или им противоречит диагноз, то вывод о характере полученной травмы не должен как бы автоматически следовать за установленным диагнозом.

Клинический диагноз это еще не вывод судебно-медицинского эксперта. Для специалиста в области судебной медицины это всегда информация ориентировочного характера, требующая своего критического анализа. Только не вызывающий каких-либо сомнений диагноз может быть взят за основу выводов судебно-медицинского эксперта. В случае если при оказании медицинской помощи по поводу причиненного повреждения наступило ухудшение состояния здоровья потерпевшего, обязательно назначают комиссионную или комплексную судебно-медицинскую экспертизу.

В ее состав по ходатайству потерпевшего или его законного представителя могут быть дополнительно включены квалифицированные специалисты соответственно характеру травмы и возникшего осложнения, причем с их согласия Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан // Ведомости съезда народных депутатов РФ и ВС РФ. 1993. №33. С.2289 Судебно-медицинская экспертиза, назначаемая при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками (врачами!) при выполнении своих профессиональных обязанностей, всегда относится только к комиссионным или комплексным.

На данный вид судебно-медицинской экспертизы возлагается следующая основная задача - установление дефектности выполнения операций (хирургических, гинекологических, пластических, косметических и других) и сложных современных методов диагностики, т.е. тех насильственно произошедших изменений в организме, которые связаны с профессиональной врачебной деятельностью.

При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы. При этом эксперт должен определить влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.п.). Этот вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих специалистов клинического профиля. Судебно-медицинская оценка в случае причинения множественных телесных повреждений производится с учетом возможного их взаимного отягощения, анализа каждого травмирующего воздействия, давности их возникновения.

При этом, только когда выполняется первое условие - множественные телесные повреждения взаимно отягощают друг друга - Правила рекомендуют производить общую (совокупную) оценку тяжести вреда здоровью. В случае выполнения двух других условий - отдельную для каждого телесного повреждения оценку тяжести вреда здоровью. В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью применительно к живому человеку.

Вред здоровью оценивают как тяжкий: а) если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений; б) если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью; в) если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью; г) если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, производительной способности, или в медицинских документах имеются сведения об утрате хотя бы одной из этих функций; д) если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну греть, или на полную утрату профессиональной трудоспособности.

В Правилах излагаются только судебно-медицинские критерии определения тяжкого вреда здоровью.

Под «стойкой утратой общей трудоспособности не менее, чем на одну треть» понимают потерю общей трудоспособности, равную 35% и выше. При отсутствии перечисленных выше признаков вред здоровью оценивают как средней тяжести: а) если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день после причинения вреда здоровью (по признаку длительности расстройства здоровья); б) если имеются анатомические признаки значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети. Тяжесть вреда здоровью не определяют, если: а) диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно); б) исход неопасного для жизни вреда здоровью не ясен; в) свидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход; г) отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть вреда здоровью, указывает какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных исследований и другие), а также определяет срок повторного освидетельствования.

Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает эксперта от необходимости решения других вопросов, содержащихся в постановлении о производстве экспертизы.

Данное положение Правил все основания, по которым судебно-медицинские эксперты не могут определенно высказаться по вопросам тяжести вреда здоровью, интересующим суд и следствие, сводит к следующим: медицинские (диагноз телесного повреждения, заболевания или патологического состояния достоверно не установлен; не ясен исход неопасного для жизни вреда здоровью; отсутствуют результаты дополнительных исследований); организационные/следственные (отказ свидетельствуемого лица от дополнительного обследования, неявка на повторный осмотр; отсутствуют необходимые медицинские и иные документы). Составление каких-либо предварительных выводов, содержащих предположительное суждение о тяжести вреда здоровью, не разрешается.