Цитомегаловирусная инфекция ибеременность. Несмотря на то, что прошлоболее столетия после первого описания цитомегалии и треть века после открытияцитомегаловируса, только недавно выяснилось широкое распространение этойинфекции и ее значение в акушерстве, неонатологии, педиатрии, клиническойвирусологии, трансфузиологии и трансплантологии. Отмечается тот факт, что ЦМВявляется одной из наиболее частых причин внутриутробной и перинатальнойинфекции.Этиология.Цитомега ловирус относится к семействугерпетических вирусов.
Для них характерна способность персистировать ворганизме с нерегулярной продукцией вирусных частиц и обострениями хроническойинфекции.Особенностями ЦМВ по сравнению с другими вирусами является необычайнокрупный ДНК-геном, возможность репликации без повреждения клетки, меньшаяцитопатогенность в культуре тканей, медленная репликация вируса, сравнительнонизкая вирулентность и более узкий спектр хозяев, меньшая чувствительность каналогам нуклеозидов и резкое подавление клеточного иммунитета со снижениемсоотношения CD4 CD8.Специфическая лабораторнаядиагностика ЦМВ приобретает особое значение. Для обнаружения вируса и егоантигенов существует ряд методик.
Изоляция ЦМВ на клеточной культуре основанана характерном цитопатическом эффекте, который при ЦМВ развивается медленно втрадиционном исполнении 2-3 недели. Тем не менее, культивирование ЦМВ считаетсясамым достоверным и надежным методом диагностики.В последнее время этоисследование значительно усовершенствовано и доведено до уровня экспресс метода, позволяющего с помощью центрифугирования и последующего применениямоноклональных антител выявить в культуре тканей ранние антигены ЦМВ.Материалом для заражения культуры тканей могут служить слюна, моча, кровь,цервикальное отделяемое, амниотическая жидкость, сперма, образцы тканей прибиопсии и аутопсии. Следует учитывать малую устойчивость ЦМВ во внешнейсреде и потому следует направлять ввирусологическую лабораторию свежий материал.Дальнейшим шагом крационализации обнаружения антигенов ЦМВ является применение молекулярнойгибридизации, которая позволяет без применения культуры тканей обнаруживатьвирусную ДНК непосредственно в исследуемых образцах.Цитоскопический анализ осадковслюны и мочи основан на способности ЦМВ проникать в клетку с помощьювиропексиса.
При этом в одной клетке накапливается до 10000вирусных частиц,формирующих крупные внутриядерные включения, значительно увеличивающие размерыинфицированной клетки.
Так возникает цитомегалическая клетка, которую называют совиным глазом .Выявление цитомегалическойклетки при гистоисследовании материалов аутопсии имеет бесспорноедиагностическое значение, также как и обнаружение антител к ЦМВ.Значительные преимущества имеетметод иммунофлюоресцентного анализа, позволяющий определять антитела M и G кЦМВ, а также конкурирующий с ним по чувствительности ИФА. Первый метод болеедоступен, но в то же время второй более точен и чувствителен.
В ряделабораторий успешно применяется твердофазный иммуноанализ.
Наиболее современнымметодом является иммуноблотинг, позволяющий с помощью полиакриламидногогель-электрофреза определять весь спектр антител к ЦМВ.Эпидемиология.Источниками инфекции могутявляться хронические носители ЦМВ или больные с различными вариантамцитомегаловирусной инфекции, а точнее их биологические жидкости и выделения кровь, моча, слюна, вагинальное отделяемое, слезы, грудное молоко,спинномозговая и амниотическая жидкости, отделяемое носоглотки, сперма, фекалиии др. Особенно велик риск инфицированияноворожденных при заменных переливаниях крови или повторных гемотрансфузиях отэпидемиологически опасных доноров.
В то же время обнаружено, что донорскаякровь при хранении в течение 2 дней при температуре 4ОС режесохраняет ЦМВ, чем свежая. В трансплантологии источником ЦМВ являются донорскиеткани и органы.Особенно велик риск при пересадке костного мозга и почек.Если давно известно, чтоженщина может быть источником передачи ЦМВ новорожденному, то в последнее времятакже установлено, что возможна передача ЦМВ от детей взрослым и, прежде всегородителям.Механизм передачи ЦМВпредполагает в первую очередь тесный контакт между беременной родильницей иплодом новорожденным , между сексуальными партнерами, между детьми в закрытыхдетских коллективах.
В настоящее время установлено, что интранатальная или ранняя постнатальная передача ЦМВ происходит в 10 раз чаще, чемтрансплацентарная. В послеродовом периоде эпидемиологическая опасность материдля новорожденного также сохраняется.
Это связано с нарушением женщинойгигиенических норм, а также с возможностью передачи вируса через грудное молоко 20 серопозитивных матерей имеют ЦМВ в грудном молоке и 76 их детейоказываются инфицированными .ЦМВ является полигистиотропным,но особый тропизм он проявляет к слюнным железам.Отсюда реальна возможностьпередачи вируса при поцелуях, в отношении матери с ребенком, у молодых людей кначалу сексуальной активности.
Возможно, что в этой связи следует рассматриватьдве волны атаки ЦМВ с учетом возраста и интимности контакта между людьми первая волна достигается к трехлетнему возрасту, вторая к периоду половойзрелости.Следует также отметить, чтопервичная ЦМВ-инфекция у беременных возникает значительно реже, чем обостренияхронической, но, в то же время представляет большую опасность для плода иноворожденного. Генетическая предрасположенность также определяетвосприимчивость к ЦМВ-инфекции.Что же касается суперинфекции при ЦМВ товозможность ее возникновения недостаточно изучена, хотя с учетом вариантовЦМВ-инфекции у человека она является теоретически возможной.Клинико-патогенетическиевариан ты ЦМВ-инфекции.Обнаружение ЦМВ не означаетразвития заболевания.
В большинстве случаев формируется вирусоносительство илисубклиническая, инаппарантная хроническая форма инфекции, не вызывающая вне иммунодепрессии никаких субъективныхнарушений или объективных клинических проявлений.состоянию длительной нередкопожизненной латенции ЦМВ способствует его внутриклеточное сохранение влимфоцитах, где он надежно защищен от действия специфических антител иинтерферона.
По-видимому, надежным пристанищем для ЦМВ могут явиться имоноциты, реже полиморфноядерные лейкоциты.Многообразиеклинико-патогенети ческих форм ЦМВ-инфекции связано с в большинстве случаев сбессимптомной латенцией и с полиморфизмом ее клинических проявлений.Диапазонклинических вариантов необычайно широк от едва выраженного сиалоаденита,благоприятно текущего мононуклеозоподобного заболевания до тяжелейших поражений печени, легких имозга, а также шока, который вызван деструкцией надпочечников придиссеминированной ЦМВ-инфекции.
Последние формы особенно часто возникают приСПИДе. Появление ЦМВ-вирусемии при СПИДе расценивается как прогностическинеблагоприятный признак.ЦМВ и иммунодепрессия наиболееважная особенность патогенеза цитомегалии.Это связано с тем, что для ЦМВхарактерна реактивация в условиях так или иначе возникшего иммунодефицита.Наиболее ярким проявлением этой закономерности является присоединение ЦМВ кВИЧ.Теоретически у беременнойженщины возможно развитие любого из множества клинико-патогенетическихвариантов ЦМВИ. В то же время многолетний опыт убеждает, что в этих случаяхречь почти всегда идет об обострении хронической или латентной ЦМВИ, котораякак правило не имеет ярких клинических проявлений у матери.
При этом у женщиныв анамнезе имеются указания на привычное невынашивание беременности,неразвивающуюся беременность, мертворождение, рождение нежизнеспособных детей,а также детей-инвалидов с врожденными пороками развития.Первичная ЦМВИ у беременныхвозникает в 1-4 случаев и сопровождается 50 риском внутриутробного зараженияплода.
Обострение хронической или латентной ЦМВИ чаще 10-20 возникают усеропозитивных беременных. Несмотря на то, что ЦМВ выявляется у 1-2 всехноворожденных только 0,05-0,1 из них страдают от цитомегаловирусныхзаболеваний.Даже при развитии во время беременности первичной ЦМВИ 90-95 женщин имеют шанс родить здорового ребенка.
У женщины с доказанной ЦМВИ иотягощенным акушерским анамнезом наиболее вероятной и частой причинойвнутриутробной гибели плода является ЦМВИ. Подобная ситуация может потребоватьпринятия неотложных практических решений сохранять беременность уинфицированной ЦМВ женщины или считать ее противопоказанной. Трудности врешении этого вопроса возникают на поздних сроках беременности.При решениивопроса о сохранении беременности при ЦМВИ приходиться учитывать не толькоближайшие возможные отрицательные последствия но и отдаленные исходы для ребенка.
В 10 наблюдений у внутриутробноинфицированных детей в последующем возникают нарушения слуха и интеллекта атакже другие неврологические нарушения.Лечение.Надежной противовируснойтерапии при ЦМВИ до настоящего времени нет, хотя ведутся интенсивные поиски вэтом направлении.Не оправдались надежды на противовирусные препараты широкогоспектра действия, такие, как видарабинили аденин-арабинозид, виразол, а также ацикловир.
К перспективнымпротивовирусным препаратам при ЦВМИ относятся новые лекарственные средства ганцикловири фоскарнет, которые в нашей сттране изуены не были. Использование с лечебнойцелью интерферонов при ЦМВИ малорезультативно, но их изучение продолжается.Учитывая существенные нарушенияклеточного иммунитета, лежащие в основе патогенеза ЦМВИ применяется левамизолпо схеме 1-я неделя по 50 мг 2 раза вдень в течение 5 дней, затем двухдневный перерыв 2-я и последующиенедели перпарат применять наоборот, только 2 дня, а в течение 5 дней непринимать.
Суммарная доза на курс терапии 2950 мг. В большинстве случаев такиедозы не вызывают побочных явлений и приводят к улучшению иммунологическихпоказателей, снижению экскреции ЦМВ с мочой и слюной, значительному снижениюриска неблагоприятных исходов беременности. При недостаточной эффективностилечения проводится последующий курс лечения декарисом.