Лекция по ЛОР-болезням. 5ТЕМА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИЛОР-ОРГАНОВ.Из всех злокачественныхновообразований на долю ЛОР-органов приходится 23 , у мужчин - 40 , причемпреобладает рак гортани. 65 всех опухолей ЛОР-органов выявляются в запущенномсостоянии. 40 больных умирают, не прожив и 1 года с момента постановкидиагноза. У больных раком гортани был ошибочным диагноз у 34 , рак глотки - 55 . Убольных с локализацией опухолей в полости носа и его придаточных пазухошибочный диагноз составляет 74 случаев.
Таким образом можно сделать вывод,насколько должна быть великаонкологическая настороженность, особенно в ЛОР-практике.Исходя из классификации 1978 года выделяют 1. Неэпителиальные опухоли мягких тканей соединительнотканые . Нейрогенные опухоли из мышечной ткани опухоли из жировой ткани нейроэпителиальные опухоли костей и хряща2. Эпителиальные3. Опухоли лимфоидной и кроветворнойткани.4. Смешанные опухоли5. Вторичные опухоли6. Опухолеподобные образования. В каждой из данных групп выделяют доброкачественые и злокачественныеопухоли.
Такж применяют классификация по системе TNM.Т1 - опухоль занимает однуанатомическую часть.Т2 - опухоль занимает 2 анатомическихчасти, либо 1 анатомическую часть, но прорастает соседний орган, поражая неболее одной анатомической части.Т3 - опухоль занимет более 2-ханатомичских частей, либо 2 анатомические части прорастание в соседнийорганв.N0 - нет регионарных метастазовN1 - регионарные метастазы односторонние и смещаемыеN2 - регионарные метастазыдвусторонние смещаемые.N3 - регионарные метастазыодносторонии неподвижныеN4 - регионарные метастазыдвусторонние неподвижные, либо односторонний конгломерат метастазов,прорастающий в соседние органы.
М0 - нет отдаленных метастазов. М - есть отдаленные метастазы.Злокачественные опухоли гортани. Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный,реже базальноклеточный.Саркома гортани встречается крайне редко.
Рак горатин занимает 4 место среди всехзлокачественых опухолей у мужчин, устапает раку желка, лгких и пищвода.Соотношение забоелваеомости, карцинома гортани у мужчни и женщин 1. Встречается рак гортани у лиц моложе 30 лет истраше 40 лет, а у женщин моложен 20 лет. Чаще поражется верхний отдел гортани -средний, еще реже - нижний отдел. Преимущественно встречается экзофитная формарака, которая растет медленно.При опухоли надгоратинника процессраспространяется вверх и кпереди, при опухли срденго отдела гортани черезкомиссуру или гортанный желудочек распространение идет на вехний отдел. Опухольнижнего отдла гортани растет вниз через коническую связку проникает на передиеотделы шеи. Раньше метастазирует рак преддверия гортаничаще на стороне пораения, а медленнее всего при поухоли переднего отделагортани.
Выделяют 3 периода развития опухолей гортани 1. Начальный - першение, неудобствопри глотании, ощущение комка в горле.2. Период полного развитиязаболевания - возникает охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплотьдо асфиксии, нарушение глотания вплоть до полной невозможности.3. Период метастазирования. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом.Окончательным решающим явялется гистологическое исследование либо проведениепревентивной терапии без достаточно хорошего результата.
Лечение рака гортани.Чаще всего - экстирпация гортани, реже - еерезекция, еще реже - реконструктивные операции. Прежде чем приступить кхирургическом лечению, обязательно производят трахеотомию, для проведенияинтубационного наркоза, а для обеспечения дыхания в последующем послеоперационномпериоде.
Виды операций при раке гортани 1. эндоларингеальное удаление опухоли - показано приопухоли 1 стадии, среднего отдела.2. Удаление опухоли наружным доступом а. Тиреотомия,ларингофиссура - при 2 стадии, средний этаж б. Подподъязычная фаринготомия.Производят при опухолях нефиксированной части надгортанника экстирпациюнадгортанника.3. Резекция гортани. Производят при локализации опухоли впередних 2 3 голосовых складо с распространением на переднюю комиссуру припоражении одной голосовой складки при ограниченном раке нижнего отделагортани при ограниченном раке верхнего отдла гортани при условии инактностичерпаловидных хрящей.Виды резекций боковая сагитальная . Передне-боковая диагональная . Передняя фронтальная . Горизонтальная.4. Ларингэктомия - производится, еслиневозможа резекция, либо при третьей стадии.5. Расширенная ларингэктомия -удаляется гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенкигортаноглотки. Операция инвализидизируюая.
В итоге формируется трахеостома ивводится пищводный зонд для питания.
Кроме хирургического , используют лучевое лечение. Его начинаютпроводить до операции в 1 и 2 стадиях процесса.Если после половины сеансовлечения отмечается значительный регресс опухоли, то лучевую терапию продолжаютдо полной дозы 60-70 Гр . В случаях , когда после половинного облучениярегресс опухоли менее 50 , то лучевую тераиию прерывают и оперируют больного .наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак нижнего отделарадиорезистентен.
В случае наличиярегионарных метстазов производят операция Крайля - удалется клетчатка бокового отдела шеи, глубокиеяремные лимфоузлы, кивательная мышцы, внутренняя яремная вена, подчелсюныелимфоузлы, подчелюсная слюнная железа.
В случае наличия отдаленных метастазов проводится симптоматическая ихимиотерапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо ихоперативное лечение.ХИМИОТЕРАПИЯ. Используется в дополнение к основному методулечения, либо в запущенных случаях. Используют проседил, блеомицин,метотрексат, фторбензотек, синстрол 2500-3500 мг, используют у мужчин .Результаты лечения.При комбинированном лечении при раке гортани 2стадии пятилетнаяя выживаемость достигает 71-75 , при третьей стадии 60-73 , при4 стадии 25-35 , при первой стадии - 90 случаев.
Основная причины неблаприяных исходов -рецидивы.НОВООБРАЗОВАНИЯ НОСОГЛОТКИ. Доброкачественные опухоли - папилломы,локализуеют , как правило на задней поверхности мягкого неба, реже на боковой изадней стенках носоглотки. Лечение - хирургическое. Юношеская ангиофиброма. Локализуется в своденосоглотки.Через хоаны часто проникает в полость носа. Состоит изсоединительной ткани и сосудов.
Обладает быстрым ростом. Клиника нарушениенсового дыхания и снижение слуха, так как закрывается слуховая труба, а такженососвуые кровотечения. Образование быстро выполняет собой полость носа ипридатчоные пазухи носа, прежде всего клиновидуню пазуху. Может разрушатьосование черепа и проникать в его полость. При задней риноскопии можно увидетьсинюшнее , бургистое образование. Лечение - хируригческое по Муру . Злокачественные опухоли.Чаще возникают у мужчин старше 40 лет.Сопровождается синуситами поэтому диагностика очень часто ошибочка.
Появляютсякровянистые выделения из носа, характера закрытая гнусавость, процесс обычноодносторонний. Для хруригического лечения доступа практически нет, посемуприменяют лучевую терапию. НОВООБРАЗОВАНИЯ РОТОГЛОТКИ. Доброкачественные. Относят папиллому,гемангиому. Злокачественные. Преобладает рак. Выделяютдифференцированные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте иу детей.Исходная локализация по частоте . Небная миндалин 58 случаев задняя стенка глотки 16 случаев мягкое небо 10 случаев Рост стремительный, быстро изъязвляются, частометастазируют.
Клиника зависит от оисходной локализации опухоли. К симптоматикеподключается кахексия так как нарушено глотание. Лечение при доброкачественных процессах - операция , которая можепроизводится через рот или при подподъязычной фаринготомии.В случаезлокачественных опухолей - лучевая терапия операция. Перед операциейобязательн трахеотомия и перевзяка наружной сонной артерии на сторонепоражения.НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНОГЛОТКИ. Рак гортаноглотки обычно рзавивается вгрушевидном синусе, нескокль реже на задней стенке и в позадиперстневиднойобласти.
Наиболее характерна экзофитная форма роста. Жалобы в ранней стадии дисфагия, если опухоль локализутся у входае впищевод и затруднение дыхания при локализации у входа в гортань. В дальнейшемприсоединяются боли, охриплость, кровохарканье, неприятный запах.Лечение какхирургическое, так и лучевое малоэффективно.
Операция - ларингэктомия с циркулярнойрезекцией шейного отдела пищвода резекция трахеи. Формируется фарнигостома,оростома, эзофагостома, трахеостома. Если возможно, то в дальнейшем проводитсяпластика пищепроводных путей.ОПЕРАЦИИ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОПУХОЛЯХНОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ.Операции доступом через рот поДенкеру . Показания - локализация опухоли в передне-нижнем отделе носа, опухольу пожилых - злокачественные,доброкачественные оухоли. Операция щадящая.Разрез под губой со стороны пораженияпродолжающийся на противоположную сторону.
Обнажается лицевая стенка верхнейчелюсти, грушевидное отверстие, нижневнутренний угол орбиты. Мягкие ткани отсепаровывают и поднимают вверх. Возможныепути подхода передня и медиальная стенки верхнечелюстной пазузи, нижняя илатеральная стенки полости носа. Из этих подходов можно подойти к основном,лобной пазухам, клеткам решетчатого лабиринта.Операция по Муру наружным доступом . Показания опухоли решетчатоголабиринта, основной пазухи.
Разрез проводится по надбровью, по боковой стенке носа, огибая крылоноса. Мягике ткани отсепаровываются.