Ларинготрахеобронхит

Подписано в печать 01.07.96. Усл. печ. л. 1. Формат 116. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ N 220. Тип. ТОО СЛАК На правах рукописи ГалустЯн Анна Николаевна ВЫЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ОСТРЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТОВ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ 14.00.10 - инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 1996 Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиат-рической медицинской академии. Научные руководители доктор медицинских наук, профессор В.В.Юрьев, кандидат медицинских наук, доцент А.С.Мартынкин.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор И.Б.Михайлов. Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Лобзин, доктор медицинских наук, профессор В.П.Алферов.Ведущая организация Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ и МП РФ. Защита состоится 1996 г. в часов на заседании диссертационного совета К 084.12.02 в Санкт-Петербург-ской государственной педиатрической медицинской академии 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петер-бургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан 1996 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доцент А.Я.Трубина ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы.Острые респираторные вирусные инфек-ции ОРВИ остаются самым массовым заболеванием детского возраста Вельтищев Ю.Е 1994. Воздушно-капельный путь передачи, нестой-кость и строгая специфичность иммунитета при множестве серотипов возбудителей, отсутствие специфической профилактики, большое коли-чество инапарантных форм способствуют сохранению ведущего положе-ния ОРВИ в структуре инфекционной заболеваемости у детей.

Важной особенностью течения ОРВИ у детей является частое развитие синдрома острого стенозирующего ларинготрахеита ОСЛТ и острого стенозиру-ющего ларинготрахеобронхита ОСЛТБ Нисевич Н.И Учайкин В.Ф 1990. Синдром ОСЛТ и ОСЛТБ - наиболее распространенная форма обструкции дыхательных путей у детей от 6 мес до 6 лет Skolnik N 1993, возникающая при ОРВИ любой этиологии, однако чаще всего при гриппе и парагриппе Самойлов М.Н 1992 Inglis A.F 1993. По данным разных авторов частота этого синдрома колеблется от 7,4 до 25 Сергеева К.М. с соавт 1979 Skolnik N.S 1989. Проблема ОСЛТ и ОСЛТБ занимает особое место в педиатрической практике вви-ду наблюдаемой тенденции к увеличению заболеваемости Енин И.П Соболь В.И 1988 Прутовых Н.Н. с соавт 1990 Cherry J.D 1987, тя-жестью течения и высокой летальностью при декомпенсированных фор-мах. По данным С.Г.Чешик с соавт. 1987, летальность при декомпен-сированных формах колеблется от 9 до 33, по данным З.В.Соко-ловской с соавт. 1991 - летальность в некоторых регионах достигает 4-8, особенно при случаях, осложненных пневмонией.

Столь высокие цифры летальности обусловлены полиэтиологичностью и сложностью патогенеза данного заболевания, большим числом осложнений и склон-ностью к рецидивированию.

Клинико-катамнестические наблюдения Евхаритская З.В Сидоро-ва Т.А 1983 Поляк А.И. с соавт 1987 Zach M. et al 1981 Osvath P 1994 показывают, что у 23-50 детей с рецидивирующим ОСЛТ и ОСЛТБ впоследствии наблюдалась трансформация рецидивирующего стеноза гортани в хронические аллергические заболевания дыхательных путей.

Это позволило авторам рассматривать рецидивирующие стенозы гортани как фактор высокого риска развития респираторных аллерго-зов. По данныи P.Koning 1978 дети, больные бронхиальной астмой, ча-ще имели в анамнезе явления ОСЛТ и ОСЛТБ, чем здоровые.

H.Linde-mann 1993 считает, что рецидивирующая форма стеноза гортани не что иное, как проявление гиперреактивности дыхательных путей с час- той трансформацией в бронхиальную астму.

И.Г.Корюкина 1992, М.Я.Студеникин 1992, Л.Ю.Гришкина 1995 на основании проведен-ных клинико-лабораторных исследований у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ, включавших определение общего IgE и специфических IgE, содержания эозинофилов в назальном секрете делают вывод о существовании двух клинико-патогенетических вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ аллергического и инфекционно-воспалительного. Дифференциация указанных форм в периоде острого проявления обструктивного синдрома на 1-3-м году жизни имеет принципиальное значение для определения тактики неотложной помощи и организации мероприятий по профилактике формирования респираторных аллерго-зов в группе детей с ОСЛТ и ОСЛТБ Алферов В.П. с соавт 1989 Ко-рюкина И.Г 1992 Студеникин М.Я 1992 Гришкина Л.Ю 1995 Cher-ry J.D 1987 Cressman W.R 1994. Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение возможности разделения острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов при ОРВИ на 2 клинико-патогенетических ва-рианта аллергический и неаллергический на основании клинико-ла-бораторных исследований и катамнестических наблюдений.

Для осуществления поставленной цели проводилось 1. Изучение факторов риска и выделение прогностических призна-ков аллергического варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, доступных для определения в остром периоде заболевания. 2. Разработка колличественной прогностической семиотики ал-лергического варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, пригодной для ее формализованного вычислительного и машинного прогнозироования. 3. Разработка методики выявления среди детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ больных с аллергическим вариантом заболевания и повы-шенным риском формирования респираторного аллергоза с использова-нием угрозометрического подхода, позволяющего при скрининге коли-чественно оценивать вероятность развития заболевания. 4. Создание дифференциально-диагностической таблицы ФИБ для выявления аллергического и неаллергического вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде заболевания. 5. Создание дифференциально-диагностических таблиц ФИБ для прогноза респираторных аллергозов у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. Научная новизна работы.

Разработаны методические подходы для выделения аллергических и неаллергических вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде заболевания.

Показана возмож- тики неотложной терапии и смещения акцента терапии в сторону про-тивоаллергических веществ антигистаминных, кетотифен, адреналин как в острую, так и фазу репарации для предотвращения возможного формирования медикаментозной аллергии к составляющим компонентам стереотипной терапии. 3. Показана возможность создания вычислительных диагностиче-ских и прогностических таблиц с целью 1 выявления аллергического варианта стенозирующего ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита при ОРВИ в остром периоде заболевания ФИБ-113-1 2 выявления группы риска среди детей 1-3 лет с острыми стенозирующими ларинго-трахеитами и ларинготрахеобронхитами при ОРВИ по формированию респираторных аллергозов до 5-7 лет ФИБ-113-2а,б. 4. Катамнестические наблюдения подтверждают эффективность диагностики аллергических вариантов острых стенозирующих ларин-готрахеитов при ОРВИ с помощью дифференциально-диагностических таблиц.

ФИБ-113-1 обеспечивает правильную диагностику указанного варианта в 100 случаев, при частоте перестраховочных ошибок 22,6. ФИБ-113-2б обеспечивает правильный прогноз в 93,3 случаев при частоте опасных ошибок - 6,7, перестраховочных ошибок - 25,8. ФИБ-113-2а обеспечивает правильный прогноз в 88,9 случаев при частоте опасных ошибок - 11,1, перестраховочных ошибок - 11,1. 5. Использование предложенных формализованных алгоритмов по-вышает медико-социальную эффективность специализированной аллер-гической помощи и создает экономических эффект за счет более обос-нованного выделения групп риска заданной численности, возможности профилактических мероприятий в максимально ранние сроки, своевре-менного и обоснованного направления детей к специалистам-аллерго-логам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для организации лечебного процесса в остром периоде стенози-рующих ларинготрахеитов и ларинготрахеобронхитов при ОРВИ реко-мендуется использовать дифференциально-диагностическую таблицу ФИБ-1 для выявления аллергического и неаллергического вариантов заболевания. 2. Для прогноза респираторных аллергозов у детей с острыми сте-нозирующими ларинготрахеитами и ларинготрахеобронхитами при ОРВИ рекомендуется использовать дифференциально-диагностические таблицы ФИБ-2а,б. При наличии возможности определения общего иммуноглобулина Е - ФИБ-2а, при отсутствии - ФИБ-2б 20 - Т а б л и ц а 7 Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на группе испытания Состояние по катамнезуВариант таблицыПереоценкаНедооценка Правильный диагнозnnnДети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ ФИБ-113-1 7 22,6 24 77,4и не заболевшиеФИБ-113-2а211,1 1688,9через год РАФИБ-113-2б825,8-2374,2Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ ФИБ-113-1 15 100,0и заболевшиеФИБ-113-2а 111,1888,9через год РАФИБ-113-2б 16,71493,3 Опыт эксплуатации ФИБов показал, что они позволяют не только дифференцировать клинико-патогенетический вариант ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ и, следовательно, оптимизировать терапию в остром периоде, но и формировать группу риска по респираторным аллергозам при по-явлении первых признаков заболевания.

Простота и доступность алгоритмов, немногочисленность призна-ков позволяет использовать алгоритмы не только в стационаре, но и в условиях поликлиники.

Целенаправленный отбор детей, являющихся группой риска по формированию РА, их своевременное направление к врачу-аллергологу поможет избежать не только опасных, но и пере-страховочных ошибок, осложняющих работу врача-специалиста.

ВЫВОДЫ 1. Анализ данных катамнестического наблюдения и клинико-лабо-раторных тестов позволил выделить две клинико-патогенетические фор-мы острых стенозирующих ларинготрахеитов при ОРВИ неаллергиче-скую 66,4 - с благоприятным прогнозом и аллергическую 33,6 - с исходом в хронические аллергические поражения респираторного тракта. 2. Дифференциация этих форм в остром периоде заболевания на 1-3-м году жизни имеет принципиальное значение для определения так- ность прогнозирования респираторного аллергоза у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. Практическая значимость работы.

Для дифференциации аллерги-ческих и неаллергических вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ предложены дифференциально-диагностические таблицы ФИБы, которые работают с высокой эффективностью как для диагностики, так и для прогноза. Апробация работы.

Основные положения работы доложены на республиканской научной конференции Вирусные инфек-ции у детей Ленинград, 9-11 апреля 1991 г. на заседании научного общества инфекционистов г. Ленинграда на заседаниях кафедры инфекционных болезней у детей СПбГПМА. По материалам диссертации опубликовано 3 научные статьи.

Ре-зультаты работы внедрены на специализированном отделении ларинго-трахеитов в детской городской больнице N3. Результаты работы исполь-зуются в учебном процессе при преподавании курса аллергологии на факультете усовершенствования врачей по аллергологии СПбГПМА. Положения, выносимые на защиту 1. В клинике ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ необходимо выделять 2 клинико-патогенетических варианта - аллергический и неаллерги-ческий, встречающиеся соответственно у 33,6 и 63,4 больных. 2. По данным катамнестического наблюдения клинику респиратор-ного аллергоза формируют 33,6 детей, перенесших ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, при этом с рецидивирующей формой ОСЛТ и ОСЛТБ - 55,9, с первичной и вторичной - 22. 3. Показана принципиальная возможность использования методов вычислительной диагностики для дифференцировки и прогноза аллер-гического варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов и приложения.

Изложена на страницах машинописного текста, содержит 103 таблицы и 10 рисунков.

Список литературы включает 138 отечественных и 118 зарубежных работ.

При-ложения к диссертации выполнены на 150 страницах.

Собственные данные.Нами проведено клинико-лабораторное об-следование 189 детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, госпитализированных в специализированное отделение ДГБ N3 г. Санкт-Петербурга с диагно-зом ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ. Диагноз ОРВИ верифицирован клинически, серологически и методом прямой иммунофлюоресценции.

Изучен катам-нез у 101 из них через 5 лет после выписки из стационара. Они соста-вили основную группу или группу обучения. 88 детей составили группу испытания. У 46 из них был изучен катамнез спустя год после госпита-лизации.В группу проверки вошли 57 детей, у которых катамнез изучен через 5 лет после пребывания в ДГБ N4 с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ табл. 1. Основные моменты методики обследования включали 1 разработку специальной карты исследования, содержащей 86 пунктов, отражающих анамнестические данные родителей и ребенка, особенности течения заболевания, данные лабораторных исследований и проведенной терапии 2 аллергообследование сбор аллергоанамнеза с учетом исследова-тельской карты, предложенной А.Д.Зиссельсоном 1985, постановка скарификационных кожных и эндоназальных проб с неинфекционными аллергенами, ингаляционные провокационные пробы с гистамином и ацетилхолином, пикфлоуметрия 3 определение содержания общего иммуноглобулина Е в сыво-ротке крови методом ИФА и IgE-PRIST 4 широкое использование методов многомерного статистического анализа для построения правил прогнозирования 5 проверки полученных результатов на независимой экзаменаци-онной выборке.

Т а б л и ц а 1 Количество обследованных детей и проведенных исследований Группы обследованных детейДети с верифи-цирован-ным диаг-нозом РАЗдоровыеГруппа проверкиГруппа испытанияВсегоКоличество детей в группе34675788246Сбор аллергоанамнеза и заполнения ФИБ-113 34 67 57 46 204Аллергообследование3467 101СКК с неинфекционными аллергенами 29 10 39ИПП10 10Дилатационные пробы с -миметиками 10 10Определение общего IgE в плазме крови 25 35 - 30 90 Острый период ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ был изучен у 189 де-тей, находившихся на стационарном лечении в отделении ларинготра-хеитов ДГБ N3. Т а б л и ц а 5 Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на группе обучения Состояние по катамнезуВариант таблицыПереоценкаНедооценкаПравильный диагнозnnnГруппа ФИБ-113-1913,43 5886,57здоровыхФИБ-113-2а514,29 2585,71ФИБ-113-2б69,0 6191,0Группа РАФИБ-113-1 12,943397,06ФИБ-113-2а 25100,0ФИБ-113-2б 12,943397,06 Т а б л и ц а 6 Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на проверочной группе Состояние по катамнезуВариант таблицыПереоценкаНедооценка Правильный диагнозnnnДети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ и не заболевшие ФИБ-113-1 14 35,8 25 64,2через 5 лет РАФИБ-113-2б410,3 3589,7Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ и заболевшие ФИБ-113-1 18 100,0через 5 лет РАФИБ-113-2б 18100,0 Проверка ФИБ-113-2а на этой группе детей не проводилась, ввиду отсутствия иммунологического обследования. 3 Проспективная проверка эффективности алгоритмов на группе испытания 88 человек путем сравнения числа правильных ответов при заполнении ФИБов в остром периоде заболевания и результатов катам- нестического обследования спустя год после заболевания - 46 человек табл. 6. Профессиональная вредность у отца до рождения ребенка нет или неингаляционная -1 ингаляционная 2 ингаляционная прочая 3 Аллергические заболевания у мамы нет -1 астма иили респираторные аллергозы, в т.ч. в сочетании с нереспираторными проявлениями 1 нереспираторные проявления 2 IV. Клинические признаки Состояние при поступлении легкое и средне-тяжелое -1 тяжелое 1 Длительность сохранения лихорадки от момента заболевания 0 дней 2 1-2 дня 1 3 и более дней -2 Продолжительность койко-дня 1-7 дней -2 8-10 дней 0 11 и более дней 1 Сумма баллов Рекомендовано Фамилия врача ФИБы-113-2а,б заполняются врачом отделения при выписке ребенка из стационара.

Решение задачи - выписка ребенка под наблюдение пе-диатра или направление для диспансерного наблюдения специалиста-аллерголога.

При сумме баллов -2 и менее, ребенок направляется к пе-диатру, при сумме баллов -1 и более - к аллергологу.

Простота и до-ступность составляющих признаков делает возможным использование их не только в условиях стационара, но и в условиях поликлиники.

Для оценки эффективности созданных таблиц, было проведено ис-следование результатов правильных и ошибочных диагнозов, получен-ных при проверке ФИБов на 3 группах детей. 1 Проверка на группе обучения - 101 ребенок табл. 5. 2 Ретроспективная проверка эффективности ФИБов на проверен-ной группе 57 детей путем сравнения результатов, полученных при заполнении таблиц на базе данных острого периода заболевания и дан-ных катамнеза через 5 лет табл. 6. В зависимости от возраста дети были разделены на 4 группы 1 дети до года - 25 13,2 человек 2 дети от 1 до 2 лет - 91 48,1 3 дети 2-3 лет - 51 27,0 4 дети 3 лет и старше - 22 11,7. Мальчиков было 137 72,5, девочек - 52 27,5. Мальчики бо-лели ОСЛТ и ОСЛТБ в 2,6 раза чаще, чем девочки, статистически зна-чимые различия отсутствовали лишь у детей до года. У мальчиков чаще, чем у девочек наблюдалось тяжелое течение стеноза гортани.

Соотно-шение мальчиков к девочкам при стенозе I степени составило 1,81 при стенозе II-III степени - 3,41. У них же чаще отмечалась склонность к рецидивированию соотношение мальчиков к девочкам при первичной форме ОСЛТ и ОСЛТБ было 21, при вторичной - 41, при рецидиви-рующей - 131. Основными возбудителями ОРВИ были вирусы гриппа 46, пара-гриппа - 6, аденовирусы - 12, респираторно-синтициальные вирусы - 3 микоплазма пневмония - 1, ассоциация вирусов гриппа - 15, вирусно-вирусные ассоциации - 17. Не выявлено достоверно зависи-мости тяжести стеноза, тяжести заболевания и формы заболевания от вида возбудителя.

Можно отметить преобладание стенозов II-III степени среди больных, где этиологическим агентом ОРВИ выступали вирусы гриппа А2 и смешанная вирусно-вирусная инфекция.

У большинства детей исследуемой группы 78 явления стеноза гортани развились в первые двое суток от начала ОРВИ, у 59,3 воз-никновению стеноза предшествовали симптомы ОРВИ. У 85,2 боль-ных синдром ОСЛТ и ОСЛТБ развивался по 1-му и 2-му клиническому варианту. 3-й клинический вариант наблюдался в основном у детей от 1 года до 2 лет. У 43,3 больных отмечалась патология беременности в виде ток-сикоза II половины и угрозы прерывания беременности.

Она была до-стоверно выше у девочек. 49,7 детей имели наследственность, отяго-щенную аллергическими заболеваниями. У детей со стенозом II-III сте-пени, а также у детей первого года жизни этот показатель был досто-верно выше - 56,7 и 68,0, чем у детей со стенозом I степени 37,7 и детей старше года 53,0. Наиболее часто отягощенная аллерго-наследственность 24,3 прослеживалась по линии матери.

У детей до года она была значительно выше и составила 40. Бронхиальная астма встречалась у родственников исследуемых детей в 12,2 случаев, у де-тей первого года жизни она наблюдалась достоверно чаще 24,0, чем в других возрастных группах.

У больных со стенозом II-III степени бронхиальная астма у родственников отмечалась у 15,8. Это позволяет думать о том, что наличие БА у прямых родственников может спо-собствовать не только раннему возникновению, но и утяжелению ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. У 38,7 родителей исследуемых больных отмечался контакт с про-фессиональными вредностями до наступления и в течение настоящей беременности.

Наличие профвредностей в группе больных со стенозом II-III степени наблюдалось несколько чаще 40,0, чем со стенозом I степени 33,0, у мальчиков несколько чаще 38,7, чем у девочек 34,6. Большинство детей родились доношенными 83,6, 5,3 - имели массу тела менее 2500 г, 11,1 - 4000 г и более.

Продолжительность грудного вскармливания у 68.1 больных не превышала 6 месяцев. Раннее искусственное вскармливание менее 1 мес наблюдалось у 17, при этом, наиболее часто, с тенденцией к достоверности оно встречалось при развитии ОСЛТ и ОСЛТБ в воз-расте до года 30,4 и у детей, со стенозом II-III степени 47,3. 56,6 исследуемых детей имели различные проявления пищевой аллер-гии. Несколько чаще она встречалась у девочек 65,4, чем у мальчи-ков 53,3, чаще у больных со стенозом II-III степени 58,3, чем со стенозом I степени 53,6. По тяжести состояния больные распределились следующим обра-зом в состоянии средней тяжести наблюдались 127 67 детей, в тяже-лом - 62 33. Тяжесть состояния в первую очередь была обусловлена степенью стеноза гортани, во вторую очередь интоксикацией и сопутст-вующей патологией.

Достоверной зависимости тяжести состояния от возраста ребенка не выявлено, однако у детей третьего и четвертого го-да жизни частота тяжелых форм была несколько меньше 25,5 и 27,3, чем у детей первого 36,0 и второго года 37,3, что можно объяснить наличием рецидивирующих форм ОСЛТ и ОСЛТБ в старших возрастных группах.

Больных со стенозом гортани I степени наблюдалось 69 36,5 человек, стенозом II степени - 118 62,4, стенозом III степени - 2 1,1. У детей первого года и второго года жизни преобладала кли-ника стеноза гортани II-III степени 68,0 и 72,5, у детей 3-го и 4-го года жизни соотношение было почти равным.

Повторные эпизоды ОСЛТ и ОСЛТБ наблюдались, в основном, у детей старше 2 лет. Более легкое течение стеноза гортани, а именно, стеноз гортани I степени, отмечались при четвертых и более эпизодах ОСЛТ и ОСЛТБ. Т а б л и ц а 4 Формализованный информационный бланк для включения детей 1-3 лет, перенесших ОСЛТБ при ОРВИ, в группу риска по респираторным аллергозам I. Паспортная часть Номер истории болезни Дата заполнения Фамилия и имя ребенка Дата рождения Возраст Домашний адрес Номер поликлиники II. Анамнестические данные Месяц рождения VIII, IX -3 I, XII -2 IV, V 0 II, III, VII, XI 1 VI, X 2 Масса при рождении 3000-3999 г -1 менее 3000 и 4000 и более 2 Количество ОРВИ в анамнезе от 0 до 9 -1 10 и более 2 День болезни на момент госпитализации 1-2-й день 1 3-й день и более -1 III. Аллергоанамнез Непереносимость облигатных аллергенов нет -1 любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0 цитрусовых, куры, яиц 1 рыбы 3 Профессиональная вредность у матери до и во время беременности нет или неингаляционная -1 ингаляционная 0 ингаляционная прочая 3 - 16 - III. Аллергоанамнез Непереносимость облигатных аллергенов нет -1 любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0 цитрусовых, куры, яиц 1 рыбы 3 Профессиональная вредность у матери до и во время беременности нет или неингаляционная -1 ингаляционная 0 ингаляционная прочая 3 IV. Клинические признаки Состояние при поступлении легкое и средне-тяжелое -1 тяжелое 1 Длительность сохранения лихорадки от момента заболевания 0 дней 2 1-2 дня 1 3 и более дней -2 Продолжительность койко-дня 1-7 дней -2 8-10 дней 0 11 и более дней 1 V. Лабораторные данные Уровень Ig Е в сыворотке крови норма или повышен в пределах 1 сигмы -3 повышен в пределах от 1 сигмы до 2 сигм -2 повышен более чем на 2 сигмы 1 Сумма баллов Рекомендовано Фамилия врача Дата При отсутствии возможности иммунологического обследования ис-пользуется ФИБ-113-2б табл. 4. Он состоит из тех же разделов, что и ФИБ-113-2а, за исключением раздела V - Лабораторные данные.

Признаками, замещающими V раздел, после вычислительного экспери-мента, в ФИБе стали день болезни на момент госпитализации в раз-деле Анамнестические данные и 2 признака, вошедшие в раздел Ал-лергоанамнез профессиональные вредности у отца ребенка до рожде-ния ребенка и наличие аллергических заболеваний у матери.

В клинической картине можно отметить отсутствие повышения температуры тела при развитии стеноза у 37, отсутствие явлений ри-нита у 30, отсутствие осиплости голоса у 13 детей.

Таким образом, анализ острого периода показал, что факторами, способствующими возникновению и утяжелению синдрома ОСЛТ и ОСЛТБ могут служить ранний возраст и мужской пол ребенка, не-благоприятное течение беременности и родов, избыточная масса тела при рождении, раннее искусственное вскармливание, отягощенная ал-лергонаследственность, особенно по материнской линии, контакт роди-телей с профессиональными вредностями до и во время беременности, пищевая аллергия у ребенка.

Наличие отягощенной аллергонаследст-венности, проявлений пищевой аллергии более чем у половины детей, острое внезапное развитие синдрома ОСЛТ и ОСЛТБ на фоне имеющихся или отсутствующих симптомов ОРВИ не исключает возможность участия аллергического компонента воспаления в патогенезе данной патологии и существовании как минимум 2 клинико-патогенетических ва-риантов инфекционного и аллергического.

Однако, наличие тех или иных проявлений аллергии у большинства исследуемых затрудняет диф-ференцировку названных механизмов по общепринятой методике или по 1-2 клинико-лабораторным признакам и требует новых подходов для решения данной проблемы.

Для разработки диагностического и прогностического алгоритма, позволяющего выделить аллергический вариант ОСЛТ, ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде и возможного прогноза в будущем проведено клинико-катамнестическое исследование 101 ребенка в возрасте 5-8 лет, спустя 5 лет после перенесенного ОСЛТ и ОСЛТБ. Дети были госпитализированы в ДГБ N3 г. Санкт-Петербурга с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ. У 101 ребенка ОРВИ была диагностирована клиниче-ски, у 80 из них подтверждена серологически и методом иммунофлюо-ресценции.

Клинико-катамнестическое исследование проводилось с целью вы-явления признаков респираторной аллергии или респираторного аллер-гоза, расцениваемых большинством авторов, как предастма.

В результа-те катамнестического обследования исследуемая группа разбилась на 2. В первую вошли 67 детей, не имевших проявлений респираторной ал-лергии, во вторую - 34 ребенка, имевшие проявления респираторной ал-лергии, в т.ч. БА. В дальнейшем первая группа именовалась как здоро-вые или А1, а вторая - группа РА или А2. Этот факт подтвердил предположение о наличии патогенетической разнородности ОСЛТ, ОСЛТБ при ОРВИ и существовании минимум двух клинико-патогенети- ческих вариантов заболевания неаллергической с благоприятным про-гнозом и аллергической с исходом в хронические аллергические пора-жения респираторного тракта.

Изучение группы здоровых показало ее неоднородность.

Несмот-ря на отсутствие проявлений респираторной аллергии, у 35,8 детей была отмечена предрасположенность к частым заболеваниям дыхатель-ных путей.

Наиболее отчетливо она проявлялась у детей, имевших в анамнезе 2 55 и 3 и более 67 эпизодов ОСЛТ и ОСЛТБ. Диагноз респираторного аллергоза основывался на данных аллерго-логического анамнеза и обследования.

Дети в группе РА в зависимости от нозологического варианта распределились следующим образом брон-хиальную астму сформировали 11 32,4 - в группе РА и 10,9 - в группе в целом аллергический ларинготрахеобронхит - 3 8,8 и 3,0 аллергический ларинготрахеит - 7 20,6 и 6,9 аллергиче-ский трахеит - 2 5,9 и 2,0 аллергический трахеобронхит - 4 11,8 и 4,0 аллергический ринотрахеит - 4 11,8 и 4,0 ал-лергический ларинготрахеобронхит поллиноз - 1 2,8 и 1,0 пол-линоз - 2 5,9 и 2,0. Среди детей с бронхиальной астмой 7 имели легкое течение, 3 - средне-тяжелое, 1 - тяжелое.

У 5 детей отмечена атопическая форма, у 6 - сочетанная форма бронхиальной астмы.Причинно значимым аллергеном в большинстве случаев 25 детей - 83 была домашняя пыль. У 18 60 она была единственным аллер-геном, в остальных случаях сочеталась с пищевыми иили пыльцевыми аллергенами.

Двое детей имели сенсибилизацию только к пыльце дере-вьев и трав, 2 - пищевым аллергенам, 1 - к группе пенициллина. Основ-ными неантигенными этиологическими факторами служили физическая нагрузка, раздражающие ингалянты и стресс.Складывается впечат-ление, что там, где в роли органа мишени преимущественно высту- пает гортань, провоцирующими агентами служат раздражающие инга-лянты, в случае поражения нижних дыхательных путей - физическая на-грузка.

Отчетливо прослеживается связь между рецидивирующими характе-ром ОСЛТ и ОСЛТБ и возможностью РА в последующем. Дети, имев-шие в анамнезе 3 и более эпизода ОСЛТ и ОСЛТБ, сформировали кли-нику РА в 55,9 случаев, 1-2 эпизода - в 22,6-21,4 случаев.При этом у детей с рецидивирующим течением ОСЛТ и ОСЛТБ чаще, чем у детей с одним эпизодом ОСЛТ и ОСЛТБ 73,7 и 16,7, отмечались пато-рецепторный и смешанные формы РА. Чисто атопический вариант чаще наблюдался у детей с одним эпизодом ОСЛТ и ОСЛТБ 83,8. У детей с рецидивирующим течением он был равен 26,3 p 0,01. Число сердечных сокращений в 1 мин до 120 1 121 и более 0 Степень стеноза при госпитализации I степени -2 II-III степени 0 Состояние при поступлении легкое и средне-тяжелое -1 тяжелое 1 Сумма баллов Назначено 1 - общее отделение, 2 - бокс Предоставлено 1 - общее отделение, 2 - бокс Т а б л и ц а 3 Формализованный информационный бланк для включения детей 1-3 лет, перенесших ОСЛТБ при ОРВИ, в группу риска по респираторным аллергозам I. Паспортная часть Номер истории болезни Дата заполнения Фамилия и имя ребенка Дата рождения Возраст Домашний адрес Номер поликлиники II. Анамнестические данные Месяц рождения VIII, IX -3 I, XII -2 IV, V 0 II, III, VII, XI 1 VI, X 2 Масса при рождении 3000-3999 г -1 менее 3000 и 4000 и более 2 Количество ОРВИ в анамнезе от 0 до 9 -1 10 и более 2 II. Аллергоанамнез Непереносимость облигатных аллергенов нет -1 любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0 цитрусовых, куры, яиц 1 рыбы 3 Квартира отдельная 0 коммунальная 1 Аллергические заболевания у мамы нет -1 астма иили респираторные аллергозы, в т.ч. в сочетании с нереспираторными проявлениями 1 нереспираторные проявления 2 Аллергические заболевания у родителей отца нет 0 есть 1 Отягощенная аллергонаследственность по обеим линиям нет 0 есть 3 Профвредность у матери до и во время беременности нет или неингаляционная -1 ингаляционная 0 ингаляционная прочая 3 Профессиональная вредность у отца до рождения ребенка нет или неингаляционная -1 ингаляционная 2 ингаляционная прочая 3 III. Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе Применение эфедрина не было 0 было 1 Применение эуфиллина не было 0 было 1 IV. Клинические признаки Наличие ринита не было 1 был 0 Анализ данных клинико-катамнестического исследования показал, что дети, перенесшие ОСЛТ и ОСЛТБ в возрасте до 3 лет, формируют клинику РА к 5-8 годам в 33,6 случаев БА в 10,9, при этом отме-чается склонность к формированию именно респираторной аллергии.

Дети с рецидивирующим течением ОСЛТ и ОСЛТБ формируют респи-раторные аллергозы в 3 раза чаще, чем дети с первичной формой ОСЛТ и ОСЛТБ. У детей с РА, имевших эпизод ОСЛТБ, значительно чаще диагностируется гиперреактивность бронхов.

При этом паторецепторный компонент в 3 раза чаще встречается у детей с рецидивирующим ОСЛТ и ОСЛТБ, что не исключает варианта генетически детерминированной гиперреактивности дыхательных путей.

Это дает возможность рассмат-ривать синдром ОСЛТ и ОСЛТБ как вариант изначально существующей у данного пациента дисфункции мембрано-рецепторного комплекса.

Из причинно-значимых аллергенов доминировала бытовая сенсиби-лизация 73,5 при этом домашняя пыль как единственно значимый аллерген имела место у 52,9 детей, пыльцевая сенсибилизация - у 23,5, пищевая - у 11,8, лекарственная - у 2,9. Мальчики несколько чаще 35,5, чем девочки 28,0 формиро-вали клинику респираторных аллергозов, однако статистически значи-мой зависимости от пола исследуемого и риском развития респиратор-ного аллергоза не отмечено. Для выявления факторов риска, способствующих развитию респи-раторных аллергозов, на группе обучения были ретроспективно изуче-ны данные, относящиеся к острому периоду ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. Всего по карте исследования было изучено 86 признаков, отражающих современное представление об этиопатогенетических закономерностях течения ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. После первичного анализа признаков в 2 сравниваемых группах РА и здоровых из 86 признаков было оставлено 69 17 несли сопутст-вующую информацию, либо были неинформативными.

Затем, используя угрозометрический подход, разработанный профессором Е.В.Гублером 1984, 1990, 1995 и под его руководством, совместно с научным сотруд-ником лаборатории АСУ Е.З.Проскуро, методом статистической непара-метрической процедуры распознавания были проанализированы 69 приз-наков с распределением их в 2 исследуемых группах и выявлением ин-формативности и достоверности. По методике НПР для всех градаций 69 признаков были вычислены диагностические коэффициенты ДК. Диагностический коэффициент представляет собой увеличенный в 5 раз логарифм отношения частностей изучаемого признака при альтернатив-ных состояниях здоровые - А1 и респираторные аллергозы - А2. В результате удалось ранжировать 23 прогностически значимых признака по их роли в прогнозировании, и следовательно, в развитии респираторного аллергоза. Была построена диагностическая таблица в виде формализованного информационного бланка - ФИБ-113-1 и 2 прогностические таблицы в виде формализованных информационных бланков - ФИБ-113-2а и ФИБ-113-2б. Этот этап работы проводился на IBM PC с помощью прикладных программ MJSS. В ФИБе 113-1 и 113-2а,б признаки расположены не в порядке убы-вающей информативности, а в порядке традиционно сложившихся в клинике данных анамнеза, клинического и лабораторного обследова-ния. ФИБы состоят из 4 разделов, каждый раздел состоит из нескольких признаков.

Каждый признак имеет соответствующую бальную оценку, после суммации которых, исследуемый ребенок может быть отнесен к той или иной группе.

Вычисленные с помощью программы Экзамен на IBM PC суммы диагностических коэффициентов ДК для всех детей, входящих в груп-пу обучения, позволили определить пороговые значения сумм диагности- ческих коэффициентов и создать решающее правило для диагностики аллергического варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ и прогноза риска возникновения респираторного аллергоза при выписке.

ФИБ-113-1 предназначен для выделения аллергического и ин-фекционного вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ при первичном ос-мотре ребенка.

Заполняется, как правило, врачом приемного отделения табл. 2. ФИБ-113-1 содержит следующие разделы раздел паспортных данных, данных анамнеза, аллергоанамнеза, терапии, осуществляемой на догоспитальном этапе и данных клинического исследования.

После суммации ДК, больного можно отнести к одному из выде-ленных вариантов.

При сумме ДК, равной -2 и менее, больного можно отнести к инфекционному варианту.

При сумме ДК, равной -1 и бо-лее, к аллергическому. Рекомендуемые правила принятия тактических решений при сумме баллов -2 и менее, госпитализация в общее от-деление, при сумме баллов -1 и более - в боксовое.

Задача ФИБа 113-2а,б - оценка состояния ребенка с целью окон-чательного прогноза и решения вопроса о диспансерном наблюдении пе-диатром или специалистом-аллергологом.ФИБ-2а табл. 3 имеет 5 разделов.

I раздел - паспортные данные, II раздел - Анамнестические данные. В отличие от ФИБа 113-1, он содержит 3 признака месяц рождения, массу тела при рождении и час-тоту перенесенных ОРВИ. В разделе Аллергоанамнез III - 2 приз-нака непереносимость облигатных аллергенов и профессиональная вредность у матери до и во время беременности. IV раздел - Клиниче-ские признаки.Он состоит из 3 признаков, оценивающих состояние ребенка как при поступлении, так и при выписке, например, длитель-ность сохранения лихорадки и продолжительность койко-дня. V раздел - Лабораторные данные включает определение общего иммуноглобулина Е в плазме крови, являющегося важным лабораторным тестом оценки атопического процесса в целом.

Т а б л и ц а 2 Формализованный информационный бланк для диагностики аллергического варианта ОСЛТБ при ОРВИ у детей 1-3 лет I. Анамнестические данные Угроза прерывания беременности не было -1 была 1 Токсикоз II половины беременности не было -1 был 1 Месяц рождения VIII, IX -3 I, XII -2 IV, V 0 II, III, VII, XI 1 VI, X 2 Масса при рождении 3000-3999 г -1 менее 3000 и 4000 и более 2 Количество ОРВИ в анамнезе от 0 до 9 -1 10 и более 2 Температура в момент заболевания 36.0С-36.9С 2 37.0С-39.9С -1 День болезни на момент госпитализации 1-2-й день 1 3-й день и более -1 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Галустян А.Н. Прогностические алгоритмы возможности формирова-ния респираторных аллергозов у детей с острым стенозирующим ларинготра-хеобронхитом при ОРВИ. В кн. Медико-социальные проблемы охраны здо-ровья на этапе перехода к страховой медицине СПб, 1992 С.120-122. 2. Галустян А.Н Мартынкин А.С. О риске формирования респиратор-ных аллергозов при стенозах гортани вирусной этиологии.

В кн. Актуальные проблемы инфекционной патологии.

Ч. 1. Кишечные и респираторные инфек-ции СПб, 1993 С.111. 3. Галустян А.Н Мартынкин А.С. Роль общего иммуноглобулина Е в патогенезе острых стенозирующих ларинготрахеитов при ОРВИ. В кн. Акту-альные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей.

Сборник научных трудов СПб, 1996 С.157-161.