Дифтерия с учетом изменений сердечно-сосудистой системы

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА На правах рукописи ЯКОВЛЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРИИ С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 14.00.10 - инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 1998 Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И. П Павлова Hayчный руководитель академик РАМН. доктор медицинских наук. профессор Е.П. Шувалова Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Т. В. Сологуб доктор медицинских наук, профессор Ю. И Ляшенко Ведущее учреждение Научно-исследовательский институт- детских инфекций С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Актуальносгь темы. Дифтерия является актуальной проблемой инфекционной патологии Шувалова Е.П Антонова ТВ. 1994 Ляшенко ЮИ и др 1995. Беляева Н.В 1997 Иванова В В, и др 1997. Совершенствование оценки тяжести и прогнозирования течения данного заболевания привлекает внимание кардиологов, невропатологов. нефрологов. иммунологов Никифоров В Ф. и др 1992 Иванова В.В и др 1994 Венгеров Ю Я 1995 Рахманова А.Г и др 1996. Родионова И.В . 1998. Скрипченко Н.В, 1998 Pullen A.H 1992, 1994, Bethell D В, et all 1995 Наиболее частым специфическим осложнением дифтерии является миокардит, тяжесть и прогноз течения которого зависят как от формы заболевания, так и от наличия сопутствующих хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы Астафьева Н.В . 1989. Еремина О.Ф. и др 1996 Рахманова А.Г и др. 1996.Признаками тяжести дифтерийного миокардита ДМ являются выраженность и длительность его клинических проявлений и электрокардиографических ЭКГ изменений Венгеров Ю.Я. и др . 1995, Лукушкина Е Ф и др 1995 Гордеец А.В. и др 1996. Для оценки тяжести ДМ дополнительно используются эхокардиографическое динамическое наблюдение.

ЭКГ-мониторирование. биохимические и иммунологические исследования.

Однако отсутствуют сведения о нарушениях электролитного обмена у больных дифтерией и значении этих показателей при ДМ. Влияние изменений эндокринной регуляции на течение многих инфекционных заболеваний и ишемической болезни сердца в частности. острого инфаркта миокарда хорошо изучены Яковлев Г.М. и др, 1988 Куимов А.Д, и др. 1991 Бобков А.И. и др 1994. Однако при дифтерийной инфекции такие исследования для оценки тяжести течения заболевания немногочисленны Зрячкин НИ. и др 1997, Они не проводились и с целью использования этих показателей в качестве прогностических критериев в отношении развития ДМ. Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования Цель исследования.

Оценить состояние сердечно-сосудистой системы по клиническим и электрокардиографическим данным. определить характер изменений электролитов, кортизола и инсулина плазмы крови у больных дифтерией и на этом основании разработать дополнительные критерии оценки тяжести заболевания и прогноза развития его осложнения - дифтерийного миокардита.

Задачи исследования 1 Изучить по клиническим параметрам состояние сердечно-сосудистой системы у больных с различным течением дифтерии 2 Исследовать динамику электрокардиографических изменений при неосложненном и осложненном течении заболевания и оценить их диагностическое значение 3 Исследовать динамику электролитов калия, натрия, кальция. кортизола и инсулина плазмы крови при осложненном и неосложненном течении дифтерии и оценить их диагностическое и прогностическое значение Основные положения, выносимые на защиту.

В работе обосновывается положение о том. что изменения со стороны сердечно-сосудистой системы регистрируются клинически и электрокардиографически во всех случаях тяжелого и осложненного миокардитом течения заболевания Обсуждается положение о том, что на выраженность клинических и электрокардиографических проявлений дифтерийного миокардита влияют нарушения электролитного обмена, более значительно выраженные при комбинированных формах заболевания Выдвигается положение о закономерном изменении соотношения глюкокортикостероидов и инсулина в крови у больных дифтерией при разных формах заболевания как при осложненном, так и неосложненном его течении Выдвигается положение о возможности прогнозирования развития ДМ на основании определения уровней кортизола и инсулина плазмы крови показателей адаптационной реакции организма Информативным в этом отношении является определение при поступлении в стационар нормализованного коэффициента соотношения кортизола и инсулина.

Научная новизна работы.

При неосложненном и осложненном миокардитом течении дифтерии выявлены различия со стороны сердечно-сосудистой системы в частоте регистрации в первую декаду клинических признаков тахикардии. изменений АД, приглушенности тонов сердца, систолического шума. неритмичности пульса, расширения границ сердца и ЭКГ-изменений В эти сроки заболевания определена информативность и прогностическое значение в отношении ДМ различных электрокардиографических показателей, таких как снижение амплитуды и инверсия зубца Т в грудных отведениях, удлинение интервала QT. депрессия сегмента ST. Снижение амплитуды комплекса QRS в грудных отведениях, сохранение синусовой тахикардии, нарастание нарушений проводимости Получены новые данные о том. что в течение всего заболевания при комбинированных формах дифтерии гипоэлектролитемия более выражена, чем при нетоксических и токсических формах При осложненном миокардитом течении заболевания чаще. чем при неосложненном в первую декаду заболевания отмечается гипонатриемия, а на 11 - 24 дни болезни - гипокальциемия.

Впервые выявлено закономерное изменение соотношения кортизола и инсулина в крови при поступлении у больных дифтерией как при неосложненном, так и при осложненном течении.

При неосложненном течении заболевания К горм повышался в 3,65 раза, а при развитии в дальнейшем ДМ он повышался в 6,33 раза. Практическая ценность работы.

Установленные при дифтерии закономерности клинических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, электрокардиографических данных и колебаний уровней электролитов плазмы крови, соответствующие тяжести течения, периоду заболевания и наличию раннего миокардита, определяют их диагностическое и прогностическое значение В первую декаду заболевания для диагностики ДМ наиболее информативными являются клинические, электрокардиографические данные и показатели электролитного обмена Из клинических показателей наибольшее значение имеют снижение артериального давления. относительная тахикардия или брадикардия. нарушения ритма. кардиалгии. расширение границ сердца Из электрокардиографических данных - снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях и его инверсия, удлиннение интервала QT депрессия сегмента ST. снижение амплитуды комплекса QRS в грудных отведениях, сохранение сит совой тахикардии, нарастание нарушений проводимости Из показателей электролитного обмена следует отметить гипонатриемию, а при текущем миокардите - гипокальциемию Существенные изменения соотношения уровней кортизола и инетлина крови отражают разнонзправленную метаболическто перестройку в организме у больных с осложненным миокардитом и неосложненным течением дифтерии, что обосновывает использование показателя соотношения гормонов для прогнозирования раннего дифтерийного миокардита Алробация Основные положения работы доложены на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научного общества инфекционистов 1996. По теме диссертации опубликованы 4 работы Пути реализации работы.

Результаты исследований внедрены в практику работы городской инфекционной больницы 30 им. С. П Боткина и поликлиники 31 г. Санкт-Петербург, а также дистанционного консультативно-диагностического центра НИИ кардиологии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 158 страницах машинописи, из них 133 страницы основного текста, содержит 34 таблицы и 10 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 170 отечественных и 60 иностранных источников. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под наблюдением находился 141 больной дифтерией, в том числе 58 мужчин и 83 женщины Возраст обследованных больных колебался от 16 до 70 лет средний возраст 438.2 года. 70.2 обследованных 99 человек составили лица 40 - 59 лет. Из числа обследованных у 91 диагностирована дифтерия глотки, в том числе у 37 26,2 - нетоксические формы заболевания дифтерия НТ у 11 больных локализованная форма, у 26 - распространенная у 54 38,3 - токсические формы дифтерия Т, у 20 больных субтоксическая, у 18 - токсическая 1 степени, у 14 - токсическая П степени, у 2 -токсическая Ш степени.

У 50 больных 35,5 диагностированы комбинированные формы дифтерии дифтерия К у 7 - глотки и носа. у 32 - глотки и гортани, у 2 - глотки и раны, у 9 - трех локализаций глотки и гортани, раны, губы или носа. Для установления формы заболевания была использована классификация заболевания, данная в методических указаниях и рекомендациях МЗ и МП РФ 1995. Диагноз дифтерии подтвержден бактериологически у 85.1 больных.

У 11.3 16 пациентов заболевание закончилось летально и у всех умерших диагноз был подтвержден и морфологически. 64.5 заболевших дифтерией не были привиты Клиническое наблюдение пациентов проводили ежедневно с оценкой гемодинамических показателей.

Лабораторные и биохимические показатели оценивали в динамике заболевания в первую декаду заболевания, на 11-24-й дни болезни, а также на 25-й и позднее дни болезни Наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями проводилось электрокардиографическое обследование 82 больных с кратностью от 3 до 17 раз с обработкой результатов в НИИ кардиологии под руководством ст научного сотрудника Т.Г Переверзевой.

Также у 94 больных определяли уровни К , Na , Са плазмы крови потенциометрическим ионоселективным методом на аппарате фирмы Cobas-Mira Австрия Уровни гормонов в крови у 64 пациентов определяли методом радиоиммунного анализа с помощью стандартных коммерческих наборов отечественного производства фирмы ХОПИБОХ Минск для определения кортизола и инсулина.

Полученные данные сопоставляли с результатами обследования 20 здоровых доноров и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы ССС выявлены у большинства обследованных пациентов с дифтерией.

Эти изменения регистрировались чаще, чем у больных диагносцировался ДМ С первых дней болезни изменения ССС при дифтерии К наблюдались у 95,7 обследованных, при дифтерии Т у 88,5 и при дифтерии НТ у 81,3 и были связаны с синдромом общей интоксикации.

Изменения со стороны ССС в дальнейшем чаще были признаками раннего ДМ. Со второй декады заболевания эти изменения выявлены при дифтерии К у 81,3 пациентов, при дифтерии Т у 66, а при дифтерии НТ у 37,8 больных.

С 25 дня болезни и позднее регистрация изменений со стороны ССС была следствием преимущественно позднего ДМ или изолированных нарушений ритма и проводимости на фоне дифтерийной полиневропатии У обследованных больных самым частым осложнением является ранний дифтерийный миокардит ДМ в том числе в сочетании с ранней дифтерийной полиневропатией, диагностированный у 44 всех обследованных больных и составивший 79,5 всех осложнений Частота осложнений заболевания ранним диггерийнь1м миокардитом зависела от формы заболевания он развился у 70 пациентов с комбинированными формами дифтерии дифтерией К, у 40,7 лиц с токсическими формами дифтерии ротоглотки дифтерией Т и лишь у 13.5 больных с нетоксическими формами дифтерии ротоглотки дифтерии НТ. Большую роль в возникновении ДМ играли и сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы алкоголизм с алкогольной миокардиодистрофией и ишемическая болезнь сердца ИБС в сочетании с гипертонической болезнью ГБ У лиц с этими сопутствующими заболеваниями ДМ регистрировался достоверно чаще. чем у пациентов с благоприятным преморбидным фоном или другими сопутствующими заболеваниями у 55.3. 57,7 и 30,9 больных соответственно, Р 0,01 иР 0,05. Нами выявлено, что при поступлении в стационар на 1 - 5-й дни болезни показатели гемодинамики были изменены у большинства пациентов как с осложненным миокардитом, так и с неосложненным течением дифтерии.

Как видно из таблицы I, достоверно чаще у лиц с ДМ регистрировалась лишь тахикардия и систолический шум. Достоверных различий в частоте регистрации других изменений гемодинамических показателей при поступлении в стационар у больных с осложненным ДМ и неосложненным течением заболевания не выявлено.

С одинаковой частотой регистрировались повышение АД, относительная брадикардия, уменьшение звучности тонов сердца.

Наличие изменений гемодинамических показателей в этот период заболевания отражают выраженность синдрома интоксикации и зависит в большей степени от формы заболевания.

У лиц с неосложненным течением дифтерии изменения ЧСС и приглушенность тонов сердца чаще регистрировались при токсических у 81,3 и 84,4 и комбинированных у 80 и 80 формах заболевания, чем при дифтерии НТ у 50 и 65,6, Р 0,05. Но повышение АД регистрировалось примерно с одинаковой частотой у 50 больных дифтерией НТ, у 50 с дифтерией Т и у 40 с дифтерией К. Для лиц с осложненным ДМ течением заболевания при дифтерии К и дифтерии Т более типичным было снижение АД с поступления зарегистрировано у каждого второго из этих больных У некоторых из них у 2 из 57 отмечены и другие изменения аритмии, кардиалгии. Но при динамическом наблюдении нами выявлена четкая закономерность улучшения или ухудшения гемодинамических показателей в зависимости от благоприятного или неблагоприятного ближайшего прогноза заболевания.

Так, в первую декаду заболевания таблица 1 вь1явлены достоверные различия в изменениях АД, преимущественно за счет гипотонии у лиц с ДМ, в то время как у больных без осложнений отмечено как повышение чаще, так и снижение АД. У больных с ДМ чаще регистрировалась тахикардия, систолический шум, аритмии причем у 12,1 - за счет сложных нарушений ритма.

В отличие от пациентов без осложнений, у больных с ДМ в 24,1 зарегистрированы кардиалгии, У 12 - расширение границ сердца у 2 человек - проявления НК по малому кругу кровообращения, у 3 пациентов проявления НК и по большому кругу кровообращения.

Таблица 1 Гемодинамические показатели у больных с различным течением дифтерии ПоказателиВыявлено лиц с изменениями в на 1 - 5 д.б.на 6 - 10 д.б.на 11 - 24 д.б.12Р12Р12РИзменения артериального давленияповышение48,143,5 0,0538,424,1 0,05133,3 0,05снижение25,335,5 0,0545,270,7 0,0127,390,2 0,001Всего73,479 0,0583,694,8 0,0540,393,5 0,001Изменения ЧССтахикардия53,267,7 0,0552,172.4 0,0124,747,5 0,01брадикардия13.911,3 0,0517,819 0,051341 0,001Всего67,179 0,0569,991,4 0,0137,788,5 0,001Приглушенность тонов сердца75.983,9 0,0587,796,60,0554,593,4 0,001Систолический шум8,917,7 0,0516,443,1 0,0017,850,8 0,001Изменение ритмичности пульсаэкстрасистолия1,31,6 0,054,18,6 0,056,54,6 0,05прочие-1,6 0,051,412,1 0,052,626,2 0,001Всею1,33,2 0,055.520,7 0,019,134,4 0,001КардиалгииЭпизодические1,31,6 0,051.46,9 0,052,68,2 0,05Многократные-1,6 0,05-17,2 0,01-34,4 0,001Всего1,33,2 0,051,424,1 0,012,642,6 0,001Проявления НК по кругам кровообращенияМалому 4,4 0,05-13,1 0,05Большому 5,2 0,05-23 0,001 Примечание 1 - неосложненное течение заболевания, 2 - осложненное течение заболевания К 11 - 24-ому дню болезни различия в клинических изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ДМ и у лиц с неосложненным течением заболевания достигли наибольшей выраженности за счет изменений АД чаще за счет его снижения, изменений ЧСС в большей степени - за счет брадикардии. приглушенности тонов сердца. систолического шума. аритмий чаше за счет сложных нарушений ритма таблица 1 В этот период у пациентов с ДМ чаще. чем в первую декаду заболевания, регистрировались кардиалгии, расширение границ сердца, проявления ЯК по малому и большому кругу кровообращения Приведенные данные изменений гемодинамических показателей на 11 - 24-й день болезни свидетельствуют о нарастающих клинических проявлениях ДМ именно в эти сроки заболевания В более поздние сроки на 25-й день болезни и позднее изменения показателей гемодинамики у лиц с неосложненным течением заболевания наблюдались только у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном В этот период также вь1явлены достоверные различия в частоте проявлений гемодинамических нарушений у больных с ДМ и у лиц с неосложненным течением заболевания снижение АД зарегистрировано у 45.8 и 5,0 соответственно Р 0,001, изменения ЧСС - у 45,9 и 20,0 Р 0,05 причем в большей степени - за счет тахикардии у 31,1 и 5,0, Р 0,05, глухость тонов сердца - у 81.3 и 30,0 Р 0.001, систолический шум - у 27,1 и отсутствовал у лиц с неосложненным течением дифтерии Р 0.01 При более тяжелом течении ДМ сохранялось расширение границ сердца у 41,7 больных, продолжались или возобновлялись нарушения ритма у 22,9, кардиалгии у 16.7. Имелись проявления НК по малому у 14,6 и большому у 25,0кругу кровообращения У всех умерших заболевание осложнилось дифтерийным миокардитом.

Ранним достоверным прогностическим признаком в отношении летального исхода при ДМ является нарастающее в первую декаду заболевания расширение границ сердца наблюдалось у б из 14 умерших и у 7 из всех 58 лиц с ДМ, Р 0.05 На 11 - 24-й день болезни у умерших пациентов чаще регистрировалось не только расширение границ сердца у всех 15 обследованных в эти сроки умерших и у 39 из всех 61 лиц с ДМ, Р 0,01 и проявления НК по большому кругу кровообращения у 7 из 15 умерших и у 14 из 61 с ДМ Р 0.05, но и сложные нарушения ритма сердечных сокращений миграция водителя ритма по предсердиям, атриовентрикулярная диссоциация, фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия у 9 из 15 умерших Подобные изменения при миокардите с благоприятным исходом регистрировались достоверно реже у 16 из 61 лиц с ДМ. РО.05. На 25-й и позднее дни болезни у умерших достоверно чаще отмечалось снижение АД у 10 из 11, тахикардия у 8 ш 11. расширение границ сердца у всех умерших и проявления НК по чалому и большому кругу кровообращения у 9 из 11 больных Эти симптомы у больных миокардитом в среднем по группе встречались достоверно реже у 22 Р 0,01, 15 Р 0,05, 20 Р 0,001 и 12 Р0.001из 48 больных Основными причинами смерти у 87.5 являлись осложнения дифтерийного миокардита - ОССН у 5 умерших в том числе а сочетании с ТГС и ОПН и ОССН в сочетании с ОДН у 9 умерших что к моменту смерти усугублялось наличием пневмоний у 12 пациентов Изменения электрокардиографических показателей наблюдались со времени поступления до выписки перевода из инфекционного стационара у лиц с неосложненным течением дифтерии и другими осложнениями, но носили эпизодический характер А у больных с ДМ изменения ЭКГ были постоянными У лиц с ДМ и прочих обследованных выявлены отличия в частоте регистрации изменений комплекса QRS, зубца Т, сегмента ST. интервала QT таблица 2 Изменения комплекса QRS при ДМ наблюдались достоверно чаще, чем при неосложненном течении дифтерии с б - 10-го дня болезни только за счет снижения его амплитуды в грудных отведениях, а на 11 - 24-й дни болезни также и за счет постоянного снижения его амплитуды в стандартньк отведениях и отведениях от конечностей.

На 25 день болезни и позднее у лиц без ДМ изменений комплекса QRS не отмечено Установлено, что наиболее информативными ранними прогностическими критериями в отношении развития ДМ являются инверсия и снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях и отведениях от конечностей, зарегистрированные с 1 - 5-го дней болезни у 28,6, 85,7 и 71,4 больных ДМ и не наблюдавшиеся при неосложненном течении дифтерии и у лиц с другими осложнениями заболевания Как на б 10-й, так и на 11 - 24-й дни болезни все изменения зубца Т отмечались чаще при ДМ, чем при других осложнениях и неосложненном течении дифтерии В эти сроки у лиц с неосложненным течением заболевания инверсия зубца Т не наблюдалась На 25-й и позднее дни болезни у лиц без ДМ изменения зубца Т не встречались У больных без ДМ не отмечались смещения от изолинии сегмента ST А при ДМ они начинали наблюдаться с 6 - 10-го дней болезни 33.3 обследованных -депрессия сегмента ST,P 0,001, у 25 - элевация.

РО.01 На 11 - 24-й дни болезни депрессия сегмента ST регистрировалась чаще. у 60 обследованных Р 0.001. а на 25-й и позднее дни болезни - у 26,7 Патологический зубец U постоянно определялся на 11 - 24-й дни болезни достоверно чаще у больных ДМ, чем при неосложненном течении дифтерии таблица 2, и сохранялся в более поздние сроки у 26,7 лиц с ДМ Для диагностики ДМ имеет значение не факт удлиннения интервала QT, отмеченный и у других больных дифтерией, а степень его удлиннения.

Уже с 6 - 10-го дней болезни продолжительность интервала QT при ДМ составляла П3.71,5 от нормы, при неосложненном течении заболевания - 104.91,7, а при других осложнениях дифтерии -106,82,0 Р 0,05. Из нарушений ритма при ДМ достоверно чаще, чем при неосложненном течении заболевания, диагностировались, синусовая тахикардия на 1 - 5-й и на б - 10-й дни болезни и синусовая брадикардия на 11 - 24-Й дни болезни таблица 2 Нарушения проводимости чаще регистрировались у больных ДМ, чем при неосложненном течении дифтерии, преимущественно на 11 - 24-й дни болезни у 26,7 и 6,1 обследованных.

Р 0,05. Исследование электролитных изменений у больных дифтерией представляло интерес, так как они могли влиять на ЭКГ-данные вызывать изменения конечной части комплекса QRST снижение и инверсию зубца Т, депрессию сегмента ST. нарушения ритма синусовуто тахи- и брадикардиго. экстрасистолию и проводимости атриовентрикулярные блокады, которые отмечались как у пациентов с осложненным, так и с неосложненным течением заболевания Разнонаправленные изменения уровней электролитов регистрировались во всех группах больных чаще. чем v них диагностирован миокардит.

Ю у 77.8. Na у 38,5 и Са у 63 6 пациентов с нетоксической дифтерией, при токсической дифтерии у 56, 36 и 50 пациентов и у 70,8, 43,5 и 50 пациентов с комбинированной дифтерией.

При комбинированной дифтерии уровни гипоэлекгролитемии являются более низкими, чем при нетоксической и токсической дифтерии, независимо от сроков заболевания.

В первую декаду заболевания у лиц с ДМ в сравнении с показателями у больных с неосложненным течением дифтерии было обнаружено более существенное снижение натрия плазмы крови соответственно 133.531,81 ммольл и 139,801,03 ммольл, Р 0.001, а на 11 - 24 дни болезни - снижение кальция 2,170,11 ммольл и 2,470,07 ммольл, Р 0,05 При индивидуальном анализе показателей электролитного обмена у больных дифтерией выявлено в первую декаду преобладание лиц с гипонатриемией при осложненном течении дифтерии по сравнению с неосложненным течением у 41,4 и 17,6. Р 0,05 А на 11-24 дни болезни чаще отмечалась гиперкальциемия при неосложненном течении заболевания, чем при ДМ у 42,8 и 12. Р 0,05. Таблица 2 Электрокардиографические показатели у больных различными формами дифтерии Вид измененных показателейВыявлено лиц с изменениями в на 1 5 д.б.на 6 - 10 д.б.на 11 - 24 д.б.12Р12Р12РКомплекс QRS, снижение амплитуды в отведенияхгрудных5,628,6 0,053,320,8 0,053,026,7 0,01от конечностей5,614.3 0,053,312,5 0,053,023,3 0,05Инверсия зубца Т-28,6 0,05-29,2 0,01-53,3 0,01Снижение амплитуды зубца Т в отведенияхгрудных-85,7 0,0510.083,3 0,0019,196,7 0,001от конечностей-71,4 0,0520.079,2 0,00112,186.7 0,001Удлинение интервала QT50,085,7 0,0550,087,5 0,0569.7100 0,001Появление зубца U-21,4 0,056,725,0 0,053,023,3 0,05Нарушения ритмасинусовая тахикардия5,650,0 0,013,325,0 0,056,113,3 0,05синусовая брадикардия 6,712,5 0,059,126,70,05 Примечание 1 - неосложненное течение заболевания 2 - осложненное течение заболевания Для оценки реактивности организма у больных дифтерией нами были выполнены исследования некоторых гормональных показателей определение уровня кортизола и инсулина плазмы крови и коэффициента их соотношения - К горм. У большинства обследованных при поступлении обнаружены однотипные реакции повышение уровня кортизола и снижение инсулина в крови вне зависимости от формы дифтерии и дальнейшего течения заболевания, что соответствует адекватной реакции на инфекционный процесс.

Обращают на себя внимание менее значительное повышение кортизода и большее снижение инсулина при дифтерии НТ в 1,6 и 4,3 раза и при неосложненном течении заболевания в 1,6 и в 2,2 раза соответственно.

А степень повышения кортизола крови и снижения инсулина при дифтерии К в 2,1 и 1,4 раза в это время оказались сопоставимыми с уровнями гормонов у лиц с ДМ в 2,0 и 1,7 раза соответственно.Выявлены достоверные различия в степени повышения К горм. при поступлении у лиц с осложненных ДМ и неосложненным течением дифтерии соответственно в 6,33 раза и 3,65 раза, Р 0,05. Таким образом, у пациентов с осложненным ДМ течением заболевания с первых дней имела место неспособность к эффективной адаптации, что сопровождалось в дальнейшем снижением синтеза кортизола и повышением инсулина и, соответственно, падением К горм. менее 1,0 в первую декаду заболевания у 47,6, а к 11 - 24 дням болезни у 74,3 больных ДМ. ВЫВОДЫ 1. Дифтерия у наблюдаемых больных характеризуется закономерным поражением сердечно-сосудистой системы.

С первых дней болезни изменения со стороны сердечно-сосудистой системы связаны с синдромом общей интоксикации и выявлены у большинства пациентов. Со второй декады заболевания эти изменения соответствовали признакам раннего дифтерийного -миокардита.

ДМ диагностировался реже, чем выявлялись клинические изменения со стороны сердечнососудистой системы - у 13,5 больных дифтерией НТ, у 40,7 больных дифтерией Т и у 70 больных дифтерией К. 2. При наличии у больных дифтерией сопутствующей хронической патологии сердечно-сосудистой системы алкогольной миокардиодистрофин и ишемической болезни сердца ранний ДМ наблюдался чаще, чем у лиц с неизмененным преморбидным фоном у 55,3 и у 57,7 больных против 30,9 соответственно. 3. Значение для диагностики раннего ДМ имеют результаты динамического клинического наблюдения и электрокардиографических исследований.

Установлено, что с ранних сроков заболевания наиболее информативными являются снижение АД, стойкая тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца, нарушения ритма, расширение границ сердца, кардиалгии из электрокардиографических критериев - удлинение интервала QT до 113.7, 5 и более, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца Т и комплекса QRS в грудных отведениях сохранение синусовой тахикардии, нарастание нарушений проводимости. 4. Ранним достоверным прогностических признаком в отношении летального исхода при дифтерийном миокардите является нарастающее в первую декаду заболевания расширение границ сердца, обнаруженное у 6 из 14 обследованных. На 11 - 24-й дни болезни течение ДМ у умерших характеризовалось частыми проявлениями НК по большому круп кровообращения и сложными нарушениями ритма и проводимости. 5. В патогенезе как тяжелого течения дифтерии, так и раннего ДМ установлено значение электролитного дисбаланса.

Разнонаправленные изменения уровней электролитов регистрировались во всех группах больных чаще, чем у них диагностирован миокардит калия у 77,8. натрия у 38,5 и кальция у 63,6 пациентов с нетоксической дифтерией, при токсической дифтерии у 56, 36 и 50 пациентов и у 70,8, 43,5 и 50 пациентов с комбинированной дифтерией.

Нарушения электролитного обмена утяжеляют течение дифтерийного миокардита, а также затрудняют возможности его диагностики, так как приводят к неоднозначной трактовке ЭКГ-изменений чаше -изменений конечной части комплекса - сегмента ST и зубца Т, реже -нарушений ритма и проводимости. 6. Неспецифическая реакция организма имеет значение для возникновения осложнений дифтерии, в том числе ДМ. Повышение кортизола крови и К горм. в 3,65 раза, а также снижение инсулина на 1 -5-й дни болезни свидетельствует об адаптивной реакции организма в условиях инфекционного процесса.

Резкое повышение К горм. более чем в 6,33 раза с первых дней заболевания является прогностически неблагоприятным признаком в отношении развития дифтерийного миокардита. 7. Вьывленные клинические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, а также электрокардиографические данные, изменения показателей электролитного обмена и гормонального статуса в зависимости от формы, периода заболевания, наличия ДМ и сопутствующей патологии могут служить дополнительными критериями оценки тяжести и прогноза течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В качестве дополнительных критериев оценки тяжести и прогнозирования возникновения ДМ с первых дней госпитализации рекомендуется использовать динамическое электрокардиографическое обследование пациентов При нетоксической дифтерии ЭКГ-исследования целесообразно проводить при поступлении, а затем не реже 1 раза в 3 дня. При токсических и комбинированных формах дифтерии в период разгара заболевания ЭКГ-исследования необходимо выполнять ежедневно, а затем кратность обследования определять исходя из наличия или отсутствия ДМ Наличие на ЭКГ удлиннения интервала QT на 113.7 и более от нормы, а также нарастающие нарушения проводимости или регистрация синусовой брадикардии позволяют диагностировать развитие раннего ДМ. Необходимо осуществлять динамическое наблюдение за уровнями электролитов плазмы крови при поступлении, а затем во время каждого ЭКГ-исследования.

Оно позволяет дифференцировать ЭКГ-изменения, а также выявляет дополнительные факторы развития ДМ, на 1 - 10-й дни болезни - гипонатриемия до 133,51,81 ммольл и далее, на 11 - 24-й дни болезни - гипокальциемия до 2.170,11 ммольл.

Повышение коэффициента соотношения уровней кортизола и инсулина плазмы крови в 6.33 и более раз рекомендуется как ранний и чувствительный метод оценки состояния адаптивных возможностей организма при различном течении дифтерии и прогнозирования возникновения наиболее частого специфического осложнения заболевания - дифтерийного миокардита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1 Терапевтическая тактика при дифтерии с учетом поражения сердечнососудистой системыАктуальные вопросы клиники, диагностики и лечения Тез.докл.научн.конференции СПБ. изд-во ВМА 1995 c.645. в соавт. с Т.Г Цыбиной.

Н.В.Ласкавой.

Н Э Климовой.

Ю В Юлиной 2 К патогенезу дифтерийных миокардитов Тез. Докл. Междунар. симпозиума к 100-летию ин-та им Пастера СПб 1995 с.17 в соавт. с Е.П.Шуваловой.

Т.В.Антоновой 3. Клинико-эпидемиологические аспекты дифтерии по данным Санкт-Петербурга Центрально-Азиатский Мед Журнал -1996. -т П. 2 - с,50-52. в соавт. с Е. П Шуваловой.

Т В. Антоновой 4 Прогностическое значение гормональных показателей при дифтерии Гомеостаз и инфекционный процесс.

Тез. докл Междунар. конференции Саратов, 1996 с. 16. в соавт с Т В Антоновой.